点击显示 收起
【关键词】 锁骨下静脉置管术;老年患者
老年患者常患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺心病、恶性肿瘤等疾病，外周浅静脉充盈和显露不佳，或血管脆性增加，甚至出现皮下水肿，导致穿刺困难或易出现液体外渗，难以建立有效的静脉通路。本院心血管科病房住院治疗的患者行经皮锁骨下静脉穿刺置管术，建立有效的静脉通路，取得良好的临床效果。
1资料与方法
1.1材料采用北京天地和协科技公司生产的一次性中心静脉导管及配套的穿刺针、导引钢丝和扩张器。
1.2适应证入选条件：(1)选择各种原因导致外周浅静脉普通钢针或留置针反复穿刺不能成功或需要静脉营养者;(2)锁骨下静脉穿刺部位皮肤无感染;(3)能平卧10min以上;(4)拟建立静脉通道的55岁以上的患者。
1.3穿刺方法患者去枕平卧，头低脚高位，常规取右侧锁骨下静脉穿刺，头转向穿刺对侧。取右锁骨中外1/3段的交界处锁骨下缘下方1.5cm处为穿刺点。常规消毒铺巾，以1%利多卡因局麻，自穿刺点进针，针头斜面朝下，针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角15°，紧贴锁骨内下缘缓慢进针，边进针边回抽，见有暗红色静脉血时确定针在锁骨下静脉内，送入导丝，退出穿刺针，然后沿导丝套入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，再沿导丝送入中心静脉导管深度约13cm，拔出导丝，固定中心静脉导管，连接静脉输液，最后将导管固定于皮肤上。穿刺点更换敷料，每周2～3次。
2结果
46例行锁骨下静脉置管术的患者中，38例锁骨下静脉置管一次性成功，一次性成功率82.6%，8例改为对侧锁骨下静脉置管，6例获成功，失败2例改为股静脉置管后成功。导管留置时间1～26天，最长26天的是1例长期卧床的脑卒中患者，平均留置时间11.3天。置管后6例出现局部渗血，给予换药观察24h后无继续渗出。无误穿动脉，血、气胸形成。4例出现局部皮肤感染，无畏寒、发热，每日消毒换药并加用抗生素治疗后，感染治愈，患者自行拔管3例，堵管3例。
3讨论
3.1血管的选择及留置时间深静脉置管常可选择的大静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，穿刺各血管各有优缺点。老年人体弱多病，饮食差，往往出现血容量不足，血液粘稠度增高，易形成血栓。有意识障碍的患者容易将股静脉导管拔除，加之静脉穿刺置管引起血管内膜受损，易形成深静脉血栓，故股静脉穿刺置管在老年人常不是首选，颈内静脉穿刺置管后，患者颈部活动往往受限，因此在老年人组仍不适宜。而锁骨下静脉置管，位置高，显露好，不易发生感染，容易固定，患者活动不受限，易于观察和护理，同时锁骨下置管可以监测中心静脉压或做漂浮导管监测心功能，可作为老年人首选深静脉置管部位。老年患者常常患有各种慢性疾病，特别是循环系统、呼吸系统、神经系统疾病，常需要长期输液治疗，在外周浅静脉不能提供静脉通道时，才使用深静脉置管术。建立有效静脉通道，是考虑到尽可能不增加患者经济负担，同时又减少不必要的医疗风险。由于锁骨下静脉穿刺为细菌入侵提供了途径，因而留置时间越长，感染的发生率越高，因此有人提出置管时间不宜过长，以15天以内较为安全，以减少感染的发生几率。笔者认为只要患者未出现明显的并发症，管腔通畅，可不必规定明显的拔管时间界限。
3.2主要并发症的防治由于患者自身情况以及操作和护理不够细致，可能发生穿刺点出血、堵管、脱管、导管断裂、局部感染甚至败血症等情况。加强操作和护理技术培训，树立正确的无菌操作观念，操作护理做到动作轻柔、细致，严格执行操作常规，可避免并发症的发生。但掌握并发症的判定和处理在临床工作中显得更为重要。
3.2.1穿刺点出血出血多见于置管24h内，可压迫穿刺点止血。
3.2.2导管堵塞导管堵塞其原因可分为管腔内血栓、药物沉积导致堵塞和导管扭曲、打折导致的堵塞。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。导管堵塞后首先应检查外部因素和患者体位。导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。如为血栓形成、药物沉积导致导管堵塞，应取下肝素帽，导管尾端接注射器回抽血液，不应继续向导管内注射药物，避免已经形成的血栓或沉积物被注入循环系统导致栓塞的发生。为防止导管堵塞，常规于每日治疗结束时，应用的肝素盐水冲洗并封管。
3.2.3与导管相关的感染包括局部皮肤感染以及细菌入血造成全身感染所致的败血症。采用合适的敷料覆盖导管部位，减少感染发生的几率。有研究发现透明敷料较棉质敷料更易增加中心静脉导管感染，建议选用棉质敷料[1]。局部皮肤感染诊断和治疗相对简单、容易，主要是采取局部措施，如加强局部护理、换药等，必要时可给予抗生素治疗。如置管患者在治疗期间出现不明原因寒战、高热，血象增高等情况时，应考虑到导管所致的败血症可能，应给予血培养，同时给予可能敏感抗生素治疗。如用抗生素治疗2天体温仍不降时，应立即撤除导管，同时将深静脉置入管尖端及皮下段送细菌培养及药物敏感试验。
3.2.4严防空气栓塞的发生 空气栓塞是颈穿尤其锁穿最危险的并发症，是因为穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所致。置管中需强调，当静脉留置管送入静脉，向外拔出引导丝时，务必将导管位置放低，低于心脏水平，且拔出导丝后接输液管或肝素帽时，切记先夹住留置导管，待确保连接严密后方松开夹子，以防空气进入处于负压的上腔静脉而发生空气栓塞，以免锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死[2]。一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入少量空气一般在30min左右可被吸收。总之，锁骨下静脉穿刺置管术是一种便捷安全的置管技术。在老年患者中，外周浅静脉血管条件差，不能很好建立静脉通道时，锁骨下静脉置管为进一步的治疗提供了有效的保障，有显著的临床意义，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 Hoffmann K，Weber D，Samsa G，et al.Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing;a meta analysis of the infection risks.JAMA，1992，26(7)：2072.
2余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞致死1例报告.中华麻醉学杂志，1993，3(4)：212.