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【摘要】 目的探讨经闭孔无张力尿道吊带术(TOT)治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效。方法回顾性分析18例TOT治疗女性压力性尿失禁患者的临床资料。结果手术时间15～40min，平均20min。术后3~5天拔除导尿管，17例获得满意控尿，1例患者漏尿症状明显改善。2例出现大腿根部酸痛，未做特殊处理，3天后症状自行缓解。1例出现尿潴留，继续留置尿管3天后可自行排尿。全组随访3~24个月，均无尿失禁复发和相关并发症出现。结论TOT治疗女性压力性尿失禁疗效满意，并发症少，是一种治疗女性压力性尿失禁的好方法。
【关键词】 女性压力性尿失禁;TOT;闭孔无张力尿道节带术
ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Tension Free Obturator Tape ( TOT ) treatment of female stress urinary incontinence ( SUI ).MethodsRetrospectively analyzed the 18 cases of TOT treatment of female stress urinary incontinence in patients with clinical data.ResultsThe operation time were 15-40min, the mean was 20min. pull out the after 3~5d in postoperative, in 17 cases 1 patient got satisfactory, patients with urinary symptoms improved. 2 cases had the thigh root segment pain, without special treatment, symptoms subsided after 3 days.In 1 case with urinary retention, continue to indwel catheter after 3 days to urinate. The group followed up for 3~24months, no recurrence and complications of urinary incontinence appeared.ConclusionTOT treatment of female stress urinary incontinence has satisfactory curative effect, less complications, is good method to treat the female stress urinary incontinence.
[Key words]female stress urinary incontinence; TOT; obturator
女性压力性尿失禁(SUI)是困扰中老妇女的一种常见病，频繁地漏尿给患者的社会活动带来诸多不便和尴尬，严重影响患者的生活质量。2007年3月—2011年12月，本院采用TOT治疗女性压力性尿失禁患者18例，疗效满意，并发症少。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例，年龄38~60岁，平均52岁。病程3~16年，18例均为自然分娩，分娩次数1~5次，平均2次，1例曾行子宫切除术，其中8例有2~3次妊娠流产史，其中2例合并重度阴道前壁膨出。18例尿失禁患者，中度6例，重度12例。18例患者压力诱发试验及指压试验均为阳性。术前常规检查无泌尿系感染和阴道感染，尿动力学检查确诊，未发现膀胱逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉成功后，患者取低平截石位，上尿管排空膀胱。用标记笔平尿道口划第1条水平线，平行此线上方2cm处划第2条水平线，在该线与两侧耻骨支交点旁开2cm处分别标记出两侧TOT出口。在阴道前壁距尿道外口1cm处做一个约1.5~2cm纵向切口，将阴道壁与尿道之间分开，经此切口持解剖剪向两侧外上方钝性分离，解剖剪紧贴耻骨下支，绕到耻骨支后方，达闭孔膜，撑开隧道。用尖刀切开大腿根部标记处皮肤，将TOT专用螺旋穿刺针由大腿根部切口穿入，旋转手柄，使穿刺针穿过闭孔膜和闭肌，用中指或食指插入阴道前壁切口，用指尖引导穿刺针穿出切口。用韩国DOWMEDICS吊带与导针连接，将导针手柄逆向旋转，从大腿根部皮肤切口拉出吊带。吊带两端向上拔出并剪掉穿刺针，同时将1把解剖剪置于吊带和尿道之间做对抗牵引，膀胱内注水300ml，嘱患者用力咳嗽，调整吊带张力至仅有1~2滴尿液漏出为宜，拔去吊带外的塑料鞘，平皮肤表面剪去多余的吊带，用2-0可吸收线缝合阴道和皮肤切口，阴道内填塞碘伏纱条。
1.3疗效判定标准出院时嘱1个月后复诊，以患者主观感觉为评判标准，完全干燥为治愈，尿失禁减轻为改善，尿失禁不减轻甚至加重为无效。
2结果
18例手术用时15~40min,平均20nin，术中出血量10~70ml，其中2例合并重度阴道前壁膨出，给予修补。住院时间3~5天，平均4天。术后1例拔除尿管后尿潴留，继续留置尿管3天后可自行排尿。2例术后大腿根部疼痛，以下地站立、行走时严重，均无需使用止痛药，术后3～5天后逐渐消失。1例患者漏尿症状明显改善。全部病例术后均无局部血肿、阴道糜烂、感染及无局部组织对吊带不良反应如局部刺激、吊带暴露、吊带阴道侵蚀、吊带移位等并发症。随访3～24个月，平均12个月，17例排尿主观满意，1例腹压增加时有少许尿漏出。
3讨论
女性压力性尿失禁发病率较高。国际上报道的尿失禁患病率有差异，一般介于10%～40%之间，约半数为压力性尿失禁 [1]。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示：成年女性尿失禁发病率高达46.5%，其中压力性尿失禁占59.6%[2]。研究显示，我国女性SUI患病与年龄、高体重指数、便秘、高血压、流产次数、阴道分娩、会阴损伤有关[3]，其中会阴损伤、年龄、高体重指数、便秘为密切相关因素;年龄越大发生率越高。随着患者年龄增加，盆底阴道肌肉及筋膜松弛，失去对盆腔脏器的支持功能，膀胱和尿道解剖位置的改变及尿道阻力降低，导致排尿控制功能障碍;另外妊娠分娩容易引起盆底创伤性改变，削弱了盆底组织对尿道的支托功能，控尿能力下降。本组18例，平均年龄52岁，分娩次数1~5次，平均2次，其中8例有2~3次妊娠流产史。手术治疗女性压力性尿失禁已有很长历史，曾经应用和发明的手术方式有上百种之之多，近年来治疗女性压力性尿失禁手术方式向微创发展。瑞典医师Ulmsten于1996年首先推出无张力阴道吊带术(TVT)。为了减轻和消除与耻骨后间隙穿刺有关的并发症，2001年Delorme推出新的吊带技术(TOT)。该手术有以下特点：操作简单、治愈率高、出血少、术中术后并发症少、住院时间短、恢复快。Delorme [4]报道32例TOT治疗女性压力性尿失禁，平均手术时间15min，症状完全缓解的占90.6%，术后仅有1例尿潴留，自行导尿后缓解，无膀胱穿孔、闭孔神经和闭孔动静脉损伤。本组病例有1例术后尿潴留，尿潴留主要与吊带移位、放置偏紧有关。多数患者排尿困难症状能自行好转，认为是尿道周围组织水肿及吊带压迫尿道的结果，组织水肿可自行吸收而消退, 从而缓解排尿症状。2例术后大腿根部疼痛，可能与TOT穿刺针距离闭孔神经更近有关。有1例症状明显改善，考虑吊带张力不够，可能与操作经验不丰富有关。本组病例术后均达到临床治愈，随访期间无复发，并无严重并发症出现。在TOT的操作过程中有以下体会是：(1)穿刺前放空膀胱内尿液，避免损伤膀胱、尿道。(2)在阴道前壁切口处注射副肾上腺素生理盐水，扩大阴道与尿道之间的间隙，以防分离时出血及损伤尿道。(3)解剖剪向两侧外上方建立隧道时，扩张隧道不宜过宽，控制解剖剪宽度即可。(4)转动手柄穿刺时应将穿刺针紧贴耻骨支从闭孔内上方穿出，以避免损伤闭孔神经和血管。(5)调整吊带张力是手术成功的关键步骤，使吊带恰到好处无张力地对尿道支持。这里强调“无张力”是指在没有腹压增高的应急情况下，尿道被挤到后方的吊带上，吊带起到固定尿道，增加尿道闭合压的作用，达到控制压力性尿失禁的作用。(6)为阻止吊带外露，阴道壁切口分两层缝合即阴道壁致密结缔组织层和黏膜层[5]。(7)术后阴道放置碘伏纱条压迫止血12～24h，防止血肿形成及预防感染。TOT术穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性。该术式操作简单、创伤小、住院时间短、疗效稳定、并发症较少，是一种治疗女性压力性尿失禁的好方法。
【参考文献】
1谢克基，女性压力性尿失禁流行病学.国际泌尿系统杂志，2007，27(2)：227-230.
2段继宏，杨勇，吴士良，等.北京地区尿失禁发病率的调查.北京医科大学学报，2000，32(74).
3宋岩峰,林坚,李亚钦,等.女性压力性尿失禁发生的危险因素分析.中华妇产科杂志, 2003，38：73-74.
4Delorme E.Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women.Prog Urol，2004，11(6)：1306-1310.
5杨勇，李虹.泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2008：413-414.