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【关键词】 局部氧疗；创面；效果；优点；机理
［中图分类号］ R459.6 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 17267587（2010）12075005
创面治疗，尤其是慢性创面治疗始终是人们关注的焦点。血管破裂和外周血管疾病引起的低氧是制约皮肤创面愈合的关键因素［1～3］，能够增加氧释放到局部组织的因素诸如补充氧、保暖和交感神经阻滞等均可加速创面愈合。氧促进创面愈合的机制是多层次的，如改善创面血循环，促进上皮细胞和成纤维细胞增殖，增强粒细胞吞噬功能，促进肉芽形成和创面收缩等［4］。
利用氧促进创面愈合始于20世纪60年代［5,6］。氧疗方法有两种，即全身氧疗和局部氧疗。全身氧疗即高压氧疗（Systemic Hyperbaric oxygen, HBO），是指机体处于高压氧环境中吸入与环境等压的纯氧，一般指高于1个大气压环境下（高压氧舱）吸氧治疗。在高原地带大气压低于标准大气压力（ATM=101kpa=760mmHg），此时HBO是指在高于大气压环境下吸氧治疗。虽然用HBO治疗创面效果很好，但由于需要特殊设备（高压氧舱），条件苛刻，操作人员素质要求高，费用大，给氧量掌握严格和存在氧中毒危险，难以推广应用。因而局部氧疗（Topical oxygen therapy，TOT）被提出，并很快得到推广。我国护理战线工作者紧跟潮流，发表了大量以临床经验为主的文章，做出了很大的贡献，最早的文献见于周秋凤（1987）治疗压力性溃疡的报告［7］。怀着对TOT的兴趣，本文对检索的有关TOT的部分资料进行综述，以供同道参考。
1 TOT的给氧方法
用高压氧（HBO）治疗压力性溃疡无疑是最有效的方法之一，但是该方法操作麻烦、价昂，而且用30～50mmHg 氧压并不能像用100%纯氧直接接触创面治疗那样有效。1985年，Brown CR对小腿部的溃疡采用垃圾袋套入，系紧袋口，用塑料管向袋内输送纯氧的方法进行治疗，取得良好疗效。对于发生在髋、臀、骶部、会阴或其他不方便操作部位的溃疡，则将大而结实的垃圾袋在底角处各剪一孔（直径稍大于大腿周径），使两腿穿入孔内，在腰部系紧袋口［8］。Kalliainen LK（2003）的给氧装置为靴状或袋状，套入或罩住患肢或创面，袋上设有释压阀，袋口用双面胶固定到皮肤［2］。近年来，在我国发表的有关TOT治疗创面的论文中，基本上是仿效Brown的方法，与其大同小异，但有所发挥。目前，用TOT治疗创面的方法有两种，即单纯TOT和TOT与其他疗法结合。单纯TOT除使用塑料袋、保鲜袋外，还使用一次性纸杯、治疗盘、换药碗、吸氧面罩和人工肛门袋等，罩住创面后用绷带或袋上的胶带封闭袋口，通过插入的塑料管或去掉头皮针的输液管释放纯氧。亦可用纯氧直接吹拂创面，效果也很好［7,9～14］。供氧源多为氧气筒，湿化瓶内可以是水或酒精，或为干筒。这些方法简单、实用、较易普及。TOT与其他方法结合，是指与药物或物理疗法联合应用。如结合红花酒精治疗压力性溃疡、窦道、术后切口脂肪液化等难愈性创面［11］；结合抗生素湿敷治疗四肢感染创面［15,16］；结合美皮康治疗中心静脉导管置管处皮肤湿疹［17］；结合炉甘石洗剂或达克宁、汞溴红治疗婴儿红臀［5,18］；结合珍珠粉治疗烫伤［19］。还有与氯锌油、紫花油、百多邦等联用的报道。与物理疗法联用，如结合周林频谱仪治疗压力性溃疡［20］；结合红外线照射治疗糖尿病性下肢溃疡和促进创面愈合［10,14,15,21,22］；结合VAC（封闭负压引流技术）治疗膀胱根治结肠造口术伤口感染、脓肾切开引流和切除后伤口感染、阑尾切除后伤口感染及肾输尿管切开取石伤口感染等［23,24］。
2 TOT临床治疗方案
治疗方案大同小异，多用纯氧，氧流量和给氧时间有所不同。Kalliainen LK（2002）的方法是连续氧疗4天，停3天，90min/次，直至创面愈合，认为间歇氧疗能促进胶原合成，对产生细胞外基质，支持创面愈合有利［2］，Heng MCY（1993）则认为间歇氧疗可避免氧中毒的发生［25］。有的学者先给6～7L流量氧，然后用1L的小流量维持。其余学者或用5L/min，30min/次，2次/日；或5～6L/min，15～20min/次，2次/日；或5～6L/min，5～10min/次，2次/日；或6～8L/min，30min/次，2～3次/日；6～10L/min，2～4h/次，2～3次/日［7,9,10,20,26］。
2.1 氧疗前处理 一致认为必须首先清除坏死组织，创面清洁剂选用生理盐水、双氧水、0.1%洗必泰等，感染明显者用优琐液。创周皮肤则多选用75%酒精消毒。
2.2 氧疗后处理 有主张将创面完全暴露，保持干燥，令其成痂，也有主张用干纱布或抗生素（含青霉素）纱布覆盖创面。
3 TOT的临床疗效
创面愈合过程中任何一个环节受阻均会延缓愈合甚至不能愈合。这个复杂的病理生理过程至今并未完全被揭示，因而对慢性创面的研究似是一个永恒的主题。Brown CR（1985），Fries RB（2005），Suh DY（1998），Hunt TK（1997）等，尤其是我国众多第一线的护理工作者，在对大量病例的治疗实践中，均认为TOT对各类创面，包括压力性溃疡、糖尿病足、创面感染、湿疹等均有肯定的疗效［7,8,12,20,23,26～31］。人们注意到给氧数分钟后即见创面变性脂肪和坏死组织液化，而有生机的组织变红。治疗后，分泌物逐渐减少，创周皮肤水肿逐渐减轻甚至消失，肉芽组织逐步形成。许多报告中提出创面干燥并形成薄痂［11,12,32,33］。
尤爱民（2006）等对178例四肢感染创面进行细菌检测，发现G+菌中金黄色葡萄球菌、链球菌和表皮葡萄球菌占45.67%，G-菌中铜绿假单孢菌、大肠杆菌和阴沟杆菌占47.82%，真菌占6.51%。对照组创面（89个）用常规换药+抗生素局部湿敷和全身给药治疗，治疗组在此基础上加TOT治疗（2～3L/min，纯氧，袋内压力维持在40～60mmHg，持续40min，5天1个疗程，最多4个疗程）。少数创面用皮瓣修复，其余均在不同时间愈合，组织学检查见对照组胶原含量少，排列紊乱，15天上皮化程度不如治疗组10天者，成纤维细胞增多高峰时间也延迟［16,33］。
Kalliainen LK（2002）报告32个患者58个创面用TOT治疗，随访1～8个月，有10例治疗无效，但未见TOT引起合并症，无有害作用，认为能够促进愈合［2］。他还发现创面所在的部位和愈合有一定关系，如急性术后或创伤后发生在躯干和上肢的创面，用TOT治疗反应较好，愈合率分别为100%和75%，而急性下肢伤创面愈合率为50%。慢性创面中，静脉性溃疡和糖尿病溃疡对氧疗反应好，愈合率分别为92%和91%，但伴有神经病变的2个创面未愈合。压力性溃疡的愈合率仅为44%［2］。Jonsson K（1991）对33例术后病人进行皮尔逊相关系数检验（pearson's correlation test）和序贯线性回归分析（sequential linear regression），证实胶原沉积和创面氧张力及灌注量成正比，但和红细胞比积、失血量、手术时间、吸烟、年龄、体重、性别或尿量无明显关系，只要外周灌注保持在代偿贫血的高水平，进行组织修复不需使Hb达正常水平。说明必须要有足够的氧分压，而被修复的组织耗氧相对要少，这和动物实验的结果是一致的［34］。Hopf HW（1997）在研究手术病人创面组织氧张力和感染的关系时，发现SENIC（医院感染控制）评分法和能够引起创面感染的全身生理变化有关。而PSQO2（皮肤创面氧张力）的检测结果更能有力预期感染的发生，且容易操控，能直接干预防止感染［35］。
4 阻碍创面氧合的因素及处理
氧进入创面组织依靠血供、血管运动张力、动脉氧分压和分子氧的渗透作用。局部给氧的穿透能力本身就很小（约1mm）［4］，如局部有水肿、感染、坏死组织存在以及使用任何油质敷料覆盖创面，或给氧时间过短，均会影响创面中有活力组织的血液灌注及氧合，增加氧的弥散距离，阻碍氧的弥散。
处理措施：(1)清创。为保证创面组织的血液灌注和氧合，氧疗前首先要彻底清创。清创去除了阻碍氧弥散的水肿和坏死组织，缩短了氧与活组织间的距离，不仅有效地增加氧的弥散量和组织的获氧能力，同时也清除了大量细菌和其产生的毒素、溶组织酶等的破坏作用；(2)补充氧；(3)保暖；(4)保证充足的血容量；(5)止痛、控制焦虑，必要时行交感神经阻滞；(6)氧疗时禁用凡士林纱布等油质性敷料覆盖创面［1,3,15,36～38］。以上措施能有效地组织缺氧组织向变性、坏死的方向发展。
5 TOT的作用机理
TOT之所以能促进创面愈合，具有多方面、多层次的原因，是多种因素共同作用的结果。
5.1 增加局部组织氧合，纠正低氧，增加VEGF表达和促进血管生成 促进内源性NO生成，扩张血管，增加创面局部血液灌注量［16,39～45］。
5.2 增强免疫，发挥营养和抗生素功能 （1）所有与创面相关的细胞都能产生反应性氧族（Reactive Oxygen Species，ROS）、氧自由基和H2O2的特殊酶，补充氧防止了这些酶缺乏，避免愈合受损［1,32,36,41］。（2）组织PO2水平和感染的发生密切相关，纠正低氧，改善组织氧含量，将抑制细菌增殖和产生毒素，发挥巨噬细胞杀菌活性［1,46～48］。（3）增强细胞氧代谢，避免因缺氧导致白细胞早熟而不能发挥杀菌功能，增加粒细胞获氧能力，减轻对组织的损害，并减少产生白介素2、白介素8，减轻和降低急性期C-反应蛋白量［4,47,49,50］。
5.3 改善缺氧组织毛细血管通透性 消除水肿，改善微循环，阻止组织向变性、坏死方向发展［12,40,42］。
6 TOT的意义和优点
(1)全身性氧疗（HBOT）促进创面愈合是基于高压使血液和组织液的氧溶解力增加。高压氧舱内病人要吸入2～3个大气压的氧，每百毫升血液故可携带5～6ml的溶解氧释放到低氧的组织。而局部氧疗（TOT）时，氧直接作用于创面，溶解在组织液中，直接浸泡着缺氧的细胞。Heng MCY（1993）形象地图解HBOT和TOT释放氧途径的差别：HBOT治疗时，氧从有血运组织到达坏死组织，弥散距离较大，而TOT治疗氧只隔几微米厚的组织液即到达坏死组织，弥散距离要小的多，因而TOT更为有效，只需低压即可［25］。(2)对G+菌和G-菌均有抑制作用，有广谱抗生素之称［1,12,33］。(3) 能促进急性、亚急性和慢性创面的愈合，在愈合过程的早期和后期均有促进作用，而且能提高再生组织的质量，减少瘢痕产生［4,51～53］。(4)临床应用操作简便，经济，安全，无刺激性和毒性（HBO氧压力>137mmHg即有中毒危险），因而适宜在各级医疗机构、家庭、野外（野战）条件下，同时对大批伤病员开展治疗，对降低战、创伤患者感染发生率，缩短治疗周期和提高治愈率，减少社会负担，具有重要的意义［2,25,54,55］。
7 结束语
在临床和许多领域，TOT已被广泛采用，至目前止，除个别实验研究提及有少数创面效果不佳外，其疗效已被公认肯定。但同其他疗法/措施一样，TOT也是一种辅助治疗手段，不可能代替所有的治疗。创面较深在者，在用TOT治疗达到创面清洁，无坏死残留，无明显感染征象，肉芽生长良好，具备进一步手术治疗条件时，应尽早实施皮片或皮瓣移植术，以缩短治疗周期，提高愈合质量。国内不少文章报告在用TOT治疗创面时，联合应用一些药物以促进愈合。如果在TOT治疗时不将药物清除，恐有阻碍氧弥散之虞。至于青霉素局部应用，应特别谨慎或不用，以往临床经验教训表明，青霉素局部应用较易引起过敏反应，而且反应相当严重，难以纠正。TOT与红外线照射等物理疗法结合，无疑更值得推崇，两者将产生优势互补，相辅相成。TOT与封闭负压引流（VAC）结合，不仅能抽吸出创面内炎性液体和水肿液，而且能吸出细菌及其产生的毒素和溶组织酶等抑制创面愈合的物质，刺激肉芽生长和修复细胞增殖。氧疗又能使创面组织的氧代谢加强，不利于细菌（尤其是厌氧菌）生长繁殖。TOT治疗后的创面结痂，可能对浅表而清洁的创面起到保护作用，但对于较深在或感染的创面结痂不等于愈合。一些收敛性药物（尤其是中药粉剂），撒在创面后很易与渗出物结合成痂，但痂下常有感染存在，这在烧伤创面是很多见的。TOT治疗后创面的处理，有的主张直接暴露于空气或只用干纱布覆盖，可能不尽合理，因为违背了创面愈合要求的条件——修复细胞只有在潮润的创面微环境下才能生长增殖，减少凋亡发生。关于清创问题。TOT治疗清创彻底不等于要见到出血，反而应以不出血而又较彻底将坏死组织清除为度。大面积清创引起出血，有引起菌血症的可能，宜仔细而避免过于激进。最后，还需注意提高组织氧张力在一定范围才有利细胞生长增殖，而不是无限的，正如Balin AK（2002）等指出的那样，当氧张力低于137mmHg时，皮肤的成纤维细胞才能生长良好。在很广的范围内（包括生理范围）都能调节成纤维细胞的生长，而过高的氧张力反而对生长有阻碍，正常的氧压力对愈合也是有利的［45］。Knighton DR（1986）也证明，常压氧（21%FiO2）能显著减少豚鼠皮肤创面坏死范围，45% FiO2（即吸入气体中所含氧的比例为45%）时，有明显的杀菌效力，皮肤坏死程度也最小［48］。
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