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【关键词】 良性前列腺增去;辨证分型;局部注射
良性前列腺增生(BPH)的内科保守治疗一直是有待泌尿科临床医师更进一步研讨的领域，吴阶平教授曾经很深刻的谈到这个问题。并非所有的前列腺增生腺体都在不断进展，其中一部分是可以维持稳定甚至是可以逆转的。所以对于外科手术预防性前列腺摘除他持有否定的观点。的确在临床工作中有很多的BPH病例通过合理的保守治疗获得了良好的疗效。本文统计分析了自2010年5月—2011年4月，在门诊采用辨证分型结合局部注射治疗的1320例BPH病例的疗效观察，认为对BPH病人症状的改善，增生腺体的逆转收到了较好的疗效，且安全可靠,现报道如下，供广大同仁参考。
1临床资料
1320例BPH患者均经B超确诊，且同时满足以下条件：(1)国际前列腺评分标准(IPSS)评分结果均在8分以上。(2)尿流率检测QMAX小于等于15ml。(3)排除尿道狭窄，神经性膀胱尿道功能障碍，膀胱颈挛缩，单纯前列腺炎，前列腺结核，前列腺癌，前列腺肿瘤，及膀胱结石引起的下尿路功能和或机械性梗阻因素。年龄为65~82岁，其中一度增生187例，二度增生521例，三度增生472例，三度以上140例。IPSS评分一度71例，中度853例，重度396例。QMAX<10ml 759例，≤15ml 571例。其他合并症高血压433例，糖尿病217例，泌尿系炎症91例，前列腺结石93例，前列腺钙化111例，精索静脉曲张119例，附睾囊肿85例，疝气28例。
2治疗方法
2.1中医辨证分型(1)湿热蕴结型，症见夜尿频数，小便黄赤，溺有灼热，口渴欲饮，大便秘结。尿常规见红细胞，白细胞或脓球，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法清热利湿，消瘀散结。龙胆泻肝汤或猪苓汤加减。(2)脾肾气虚型，症见尿频量少，排尿无力，余沥不尽，面色萎黄，神疲无力，动则气短。舌质淡，苔薄白，脉弦细。治法补中益气，化湿利水。补中益气汤加减。(3)气滞血瘀型，症见排尿不畅，会阴憋胀，小腹隐痛，尿道涩痛，舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。治法活血化瘀，散结利水。桂枝茯苓丸加减。(4)气阴两虚型，症见尿缓无力，滴沥不尽，频数量少，遇劳则发，腰膝酸软，口干舌燥，精神倦怠，潮热盗汗，头晕耳鸣，全身乏力。舌质淡，苔薄白或薄黄，脉细稍弱。治法益气养血，调理阴阳。黄芪甘草汤合六味地黄丸加减。(5)肾阳不足型，症见尿频量少，尿细无力，畏寒肢冷，神疲乏力，小腹发凉，面色白光白。舌淡体胖，苔白，脉沉细弱。治法温阳补肾，化气行水。金匮肾气丸加减。以上各型均佐以软坚散结之品如莪术、海藻、昆布、贝母、牡蛎之类，力争让增生硬化的前列腺变软缩小。每例患者均按辨证分型处方，以中药饮片，每日1剂，分早晚两次煎服。20天为1个疗程。
2.2口服α-受体阻滞剂如特拉唑嗪，以调节尿道括约肌功能，缓解排尿困难。特拉唑嗪2mg,每晚睡前口服。可以逐渐加量，最高剂量可以达到10mg。
2.3前列腺药物注射注射前嘱病人排空大小便。 以清开灵4ml+白花蛇舌草4ml+1%盐酸利多卡因2ml为一号注射合剂，适宜尿道有灼热感，化验白细胞增高的BPH。以复方当归4ml+白花蛇舌草4ml+1%盐酸利多卡因2ml为二号注射合剂，适宜前列腺有硬结，囊肿钙化，会阴小腹胀痛不适的病例。三号药物是复方苦参4ml+白花蛇舌草2ml+清开灵2ml适宜上述治疗效果不明显的病人。按病情选择注射合剂，经病人一侧会阴部距肛门1cm旁开1cm行前列腺注射，每3天1次，每6次1个疗程。左右两侧腺体交替注射。注意选择好部位，避免损伤尿道。
2.4注射完毕行直肠电离子导入物理治疗以促进药物的均匀吸收。每次40min。
2.5与直肠电离子导入同步行电热针灸治疗选穴主穴中极、关元，配穴三阴交、蠡沟、太溪、然谷等。配穴每次一侧，交替进行，每次20min。给予中低频中度刺激，但是以病人自觉舒适为宜。3注意事项前列腺注射后个别病例可有一过性血尿，极个别病例可有注射一侧的腿部不适。均于24h之内消失。有泌尿生殖系急性感染的病例，必须配合抗生素抗炎治疗。体内有金属如钢板螺钉支架之类的不做离子导入。
4禁忌证疑似前列腺肿瘤，直肠肿瘤的病例
禁忌前列腺注射。有严重心脑血管病变，严重糖尿病的患者慎用前列腺注射。对过敏体质者慎用前列腺注射，对清开灵过敏者禁用一号处方。
5疗效评价
为了方便统计，合并症不在评价之列。治疗后前列腺B超复查腺体三径平均缩小值必须大于等于0.2cm才有意义，否则归于无变化。1320 例BPH患者经1个疗程以上治疗后前列腺B超复查腺体缩小1063例，占81%。无变化231例，占17%，增大26例，占2%。国际前列腺评分标准IPSS评分结果恢复到7分以下689例，占52%。进展477例，占36%。无进展154例，占12%。总有效率88%。尿流率检测QMAX≥20ml 589例，15~20ml 497例，无进展234例，总有效率82%。
6典型病例
病例1：男，68岁，北京船舶系统工程部职工，就诊时间2011年1月8日。治疗前B超前列腺4.2cm×3.0cm×4.0cm，IPSS评分19分，尿流率QMAX 14ml每秒，行中西医结合综合治疗7次，于2011年3月1日B超复查前列腺3.8cm×2.7cm×2.0cm。尿流率检测QMAX 20cm每秒。IPSS评分1分。病例2：男，78岁，就诊时间2011年2月13日。治疗前B超前列腺5.4cm×3.8cm×3.0cm。内腺2.7cm。IPSS评分31分。尿流率检测QMAX 19ml每秒，夜尿5~6次，行中西医结合综合治疗1个疗程，于2011年3月2日B超复查前列腺3.4cm×3.9cm×2.5cm，内腺1.8cm，IPSS评分7分，尿流率检测QMAX 19ml每秒。夜尿减少为1~2次。继续治疗1个疗程，于同月17日再次B超复查前列腺3.0cm×3.7cm×2.5cm，内腺1.7cm。IPSS评分和尿动力检测基本正常，夜尿每夜1次。病例3：男，73岁，就诊时间2011年3月4日。治疗前B超前列腺5.7cm×5.6cm×4.3cm。IPSS评分33分，尿流率检测QMAX 17ml每秒，夜尿5~6次，行中西医结合综合治疗9次，于2011年3月24日B超复查前列腺4.8cm×3.6cm×4.0cm，IPSS评分4分，尿流率检测QMAX 19ml每秒。夜尿每夜1次。
7讨论
良性前列腺增生属祖国医学“癃闭”的范畴，本着缓则治其本，急则治其标的原则，以调和阴阳，软坚散结为主佐以缓解挛急的方法。在治疗的过程中，分型施治的口服中药在增强病人体质和对疾病的耐受力，缓解症状方面起到了良好的作用。电针灸的作用则起到了疏通经络，调节神经功能的效果。而α-受体阻滞剂解除尿道括约肌痉挛有效地缓解了排尿困难。对于缩小前列腺，笔者认为前列腺局部注射起到了关键的作用，究其原理，清开灵的药理研究证明，其可以降低中风患者血浆中的铜锌比值，联系到前列腺炎前列腺增生患者腺体中锌含量的明显不足，清开灵可能参与了前列腺腺体的锌含量的调节。清开灵还可以降低某些细胞膜的流动性而使膜蛋白的移动性增加，有利于各种膜受体和配基如激素药物等的结合，使之发挥更好的生物效应，从而调节了前列腺的内环境，这对于以激素分泌失调主导的前列腺增生症起到了内环境的维稳作用。清开灵抑制过氧化脂质的生成，阻止或减少自由基对组织细胞膜不饱和脂肪酸的连锁氧化反应，因此对保护和修复前列腺细胞膜的结构和功能可能有益。同时，清开灵改善了前列腺局部的微循环，抑制血小板凝聚，降低血比粘度，促进了局部炎症的吸收和损伤细胞的修复，且具有增强细胞内氧化杀菌能力和强有力的T细胞抑制作用，是用于免疫性炎症的重要机制之一。白花蛇舌草以及复方苦参除具有抗菌消炎的功效，其对不正常分化的肿瘤细胞有较强的凋亡作用，可能抑制了前列腺上皮和基质的不正常增生，加速了增生部分细胞的凋亡，因此逆转了腺体增生。复方当归则以活血化瘀之功见长，可以增加纤维蛋白溶解酶的活性，促进局部血液循环，降低血脂，对前列腺增生的某些过程可能有抑制阻断的作用。总之，中西结合治疗前列腺增生，虽然取得了一定的效果，但因病例有限，加上笔者专业水平的局限，一些见解和观念还不够科学，有失严谨。其原理和机制有待于更进一步的探讨，在此，期待于有识之士的积极参与，相信中西医结合的综合疗法治疗前列腺增生，在不远的将来会有一个辉煌的前景。