青光眼患者术前常用药物失误分析

【摘要】  目的为青光眼患者术前用药提供参考。方法通过临床工作体会和查阅资料并进行总结分析。结果总结出青光眼患者术前常用药物失误的三个方面：(1)药物用量过大导致的失误;(2)药物副作用重视不够导致的失误;(3)药物护理操作不当和观察不够导致的失误，并总结出术前用药不当的预防。结论对青光眼患者术前合理用药及减少副作用，并使手术顺利进行有一定的指导意义。

【关键词】  青光眼; 术前常用药物;失误分析

　　手术是治疗青光眼的主要方式，随着显微手术的发展与进步，为顺利完成青光眼手术和减少并发症并获得满意的手术效果创造了条件。但是一个完美有效的手术受到多方面因素的影响。除了患者自身因素、青光眼类型、手术者的经验等外，术前用药不当造成的失误对手术效果的影响在临床上并不少见。进行抗青光眼手术前，术眼的眼压能控制在正常水平至关重要。常需通过药物降低眼压，一是通过增加房水流出，用毛果芸香碱减少小梁网房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水经葡萄膜巩膜通道排出;二是抑制房水生成，如β-肾上腺能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂;三是减少眼内容积，用高渗脱水剂。其中通过增加房水流出降低眼压最符合正常房水生理功能的维持。在用药物降眼压的同时，需要特别注意用药不当带来的失误，特别是可能危及生命的全身中毒反应。现就临床上常见的术前用药不当做如下分析。

　　1药物用量过大导致的失误

　　剂量过大或浓度过高，往往造成中毒和身体其他组织和器官的并发症，影响手术和手术效果。以常用的毛果云香碱和甘露醇为例阐述如下。

　　1.1毛果芸香碱毛果芸香碱是由南美洲芸香属中四种植物的树叶提制的一种生物碱，是直接作用于外周和中枢的毒蕈碱受体的胆碱能拟似药，其作用于心血管系统、外分泌腺和平滑肌系统，对眼内平滑肌的作用则表现为瞳孔收缩、睫状肌痉挛和眼压下降。常用于手术或激光虹膜切除术之前，有利于牵拉虹膜，便于激光打孔或周边虹膜切除。1%~2%毛果芸香碱眼药水是临床上常用的缩瞳剂，其2%溶液每滴约含1mg Pilocarpine。据报告，每滴药液仅3%~5%透入眼内，55%~65%从鼻泪道黏膜吸收进入血液循环[1]。本药口服极量为10mg/次或一日内不超过30mg，若一次用100mg可使人致死[1]。急性闭角型青光眼发作时常规频繁点滴2%毛果芸香碱溶液的急救方法，若由于下列失误则有可能引起全身中毒反应：(1)急性发作期，眼压多在7.98kPa(60mmHg)以上，会导致虹膜括约肌缺血而致毛果芸香碱难以吸收或无反应，若重复或增加浓度频滴，可发生全身中毒反应;(2)患者就诊前已在其他医疗机构进行过毛果芸香碱的急救处置，若忽视此病史，则可能会重复高浓度频滴;(3)若双眼急性发作，而对双眼常规高浓度频滴急救的方法。毛果芸香碱中毒反应表现为：腺体分泌增加、胃肠道及细支气管痉挛、肌肉震颤、血压下降、休克或呼吸中枢抑制甚至死亡。

　　1.2甘露醇甘露醇为降眼压最有效并首选的高渗剂。适用于各种类型青光眼及内眼手术和眼眶手术前的降压治疗。它进入人体后主要分布于细胞外液，穿透细胞的能力很弱，可产生强而持久的降眼压作用，即使眼组织有炎症，也能产生较好的降压效果。除降低眼压外，同时有降低眶内压和颅内压作用，还伴有强力的脱水、利尿及明显增加血容量的作用。脑组织脱水可引起头晕、头痛、定向力障碍和精神躁动。临床常见失误为：(1)大剂量快速静脉输入，由于血容量突然增加使心脏负荷加重，对有心血管疾病的老年患者易诱发急性左心衰竭或心跳骤停。(2)大量或反复静脉输入高渗剂，由于血浆渗透压持续升高和强力利尿，易造成水电解质紊乱、细胞内脱水和急性肾功能衰竭。因此，在治疗中，一是要严防大剂量用药;二是对年龄较大患者，眼压不是太高者，尽量不用甘露醇;三是对有肾功能损害或潜在性疾病者，应避免或减量使用[2];四是对患有严重心、肾功能不良者禁忌应用甘露醇，尤其禁忌联合应用甘露醇和乙酰唑胺。

　　2药物副作用

　　重视不够导致的失误疾病治疗中，药物的副作用是眼科临床医师必须要考虑的问题。其给病人造成的痛苦不胜枚举，有部分病人甚至付出生命的代价，下面以常用的噻吗心安和乙酰唑胺为例做如下阐述。

　　2.1噻吗心胺噻吗心胺是第一个用来治疗青光眼的β受体阻滞剂。它在病人清醒时的降眼压作用最强，在夜间睡眠时作用很小或没有作用。它平均可以使眼压降低30%左右，为美国FDA治疗青光眼的金标准，大约90%的病人开始治疗时使用噻吗心安，最初使用通常能获得超过40%的降眼压幅度。噻吗心胺常用于治疗各种类型青光眼，常用剂量为每天两次。然而，随着该药的长期广泛应用，现已发现该药可引起许多全身副作用，而且引起的全身副作用的报道比眼局部的要明显增多且更严重[3]，包括充血性心力衰竭、心律不齐、心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、哮喘、呼吸困难和呼吸暂停等。已有多例报道，点药后数小时内因支气管痉挛或心律不齐而导致死亡。据Buskik(1980年)美国国立药物所眼部副作用登记局，对547例噻吗心安副作用的调查报告分析，有10例因局部点眼而导致死亡。我国也先后有其副作用的报道。为此，在临床中对一些患有支气管哮喘、严重阻塞性肺部疾患、窦性心动过缓、一度以上的房室传导阻滞和充血性心力衰竭等的青光眼患者禁用本品治疗。另外，噻吗心胺还要特别慎用或禁用于婴幼儿青光眼患儿(尤其1岁以内)，因有报告即使应用低浓度药液滴眼，亦会引起严重全身副作用或窒息死亡。

　　2.2乙酰唑胺乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂，在青光眼的治疗中较常用和最具代表性，具有较强的降压作用，适用于各种类型的青光眼治疗，但它也带来许多副作用，使其临床应用受到一定限制，这些副作用因使用剂量、使用方法和使用时间而异，绝大多数为全身性副作用，包括肢端末梢麻刺感、味觉异常、胃肠刺激、代谢性酸中毒、低血钾、肾结石、造血障碍等。因此，通常仅作为短期降压使用。对于患有严重肝脏病、严重慢性阻塞性肺病、肾结石或肾病、磺胺过敏、妊娠、糖尿病酮症酸中毒者应禁用，亦不能与噻嗪类利尿剂和洋地黄联合应用。临床上，因口服乙酰唑胺引起急性肾病甚至急性肾功能衰竭者并不少见，严重者导致死亡。为此，临床上应用乙酰唑胺时应注意以下几点：(1)使用剂量不能太大和时间过长;(2)治疗前后应做血、尿常规检查，尤其在大剂量治疗时;(3)应常规与碱性药物(碳酸氢钠等量或二倍量)或枸橼酸钾联合应用，但不应与酸性制剂如维生素C合用;(4)服药期间嘱患者多饮水，定期复查尿常规，及时停药。

　　3药物护理操作不当和观察不够导致的失误

　　青光眼患者术前用药，多为局部滴药、口服用药和静脉给药。操作不当主要表现在以下几个方面：一是局部滴药时未按压泪囊部或按压时间不够，以按压时间不够者居多，笔者通过125例临床观察与随访，85%按压时间不够，这不得不引起高度重视，护理人员也不是不知道需要按压泪囊部，究其原因，有的是责任心不够，有的是病人多、时间紧。二是滴眼药没有充分的分布在结膜囊内，主要是少了点药后把下眼睑轻轻抬起这一动作。以上两点导致的结果是眼药水通过泪道系统和鼻黏膜吸收而进入血液循环，导致全身中毒或引起明显的副作用，特别是用2%的匹罗卡品和噻吗心安眼液滴眼。三是口服药品饭前、饭后交代不够以及静脉输液滴速掌握不好等。用药观察不够主要是指用药后对药物副作用发生的时间、经过、程度了解不够，及时报告不够，比如20%甘露醇静滴时，对年老体弱或有心血管疾病的患者，应注意静滴前询问病史，静滴中密切观察有无胸闷、气喘、心悸等不适，药液滴完后应使患者平卧休息，勿立即起床，防止发生意外等。

　　4术前用药失误的预防

　　(1)严格掌握药物的适应证;(2)明确药物的不良反应; (3)正常规范的操作流程;(4)注意用药的细节与观察;(5)注意病史与相关用药;(6)良好的事业心和责任感。作为医务工作者，要有高度的工作责任心和对病人生命高度负责的精神做好本职工作。人们常说“细节决定成败”，要在工作的细节上下工夫，不能因为工作的疏忽而给病人及其家庭造成难以挽回的损失和痛苦。青光眼病人术前用药的目的，是为了更好的完成青光眼手术，而不能因为术前用药的失误而影响疾病的转归。

【参考文献】
  　　1叶天才，王宁利.临床青光眼图谱.北京：人民卫生出版社，2007：410.

　　2李文生.眼科临床安全行医指南.北京：人民卫生出版社，2007：164.

　　3陈祖基.眼科临床药理学，第2版.北京：化学工业出版社，2011：271.