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1 临床资料
本组发生乳糜胸11例，男10例，女1例，年龄最小3岁，最大69岁，平均年龄54岁。右肺中、下叶切除+隆突下淋巴结清扫术2例，右胸、上腹、左颈部三切口食管癌手术2例，左胸食管癌切除+食管、胃弓上吻合术4例;动脉导管结扎术1例，经左胸贲门癌根治术2例。右胸4例，左胸7例。
2 治疗方法
首先对乳糜胸的诊断分析:国内张毓德及Bessore的诊断原则是:胸腔引流持续不断及性状为血清样。镜检发现大量淋巴细胞者即可诊断乳糜胸。本组3例保守治疗，每日引流量在200ml左右，经静脉补充脂肪乳、白蛋白等治疗7～11天，引流量减少，引流量<50ml/24h，拔除引流管，复查胸部X线片肺膨胀良好，治愈出院。8例手术治疗，每日引流量在800～1000ml以上，乳糜排出量有增无减，果断采取原口二次进胸，术前2h给患者口服乳制品。术中找到乳糜瘘口，远、近端分别用7号丝线结扎，同时于膈上5～6cm处剪开纵隔胸膜，解剖出胸导管，并连同周围脂肪组织用7号丝线结扎处理，保留低位胸腔引流管，冲洗胸腔，张肺关胸，术后胸腔引流量明显减少。48h后拔除胸腔引流管，复查胸部X线片，肺膨胀良好，治愈出院。
3 治疗结果
保守治疗3例，再次开胸手术8例，无围手术期死亡。
4 体会
乳糜胸是开胸手术后的严重并发症之一，乳糜胸的诊断不难，根据胸腔引流的量和颜色、性状，以及实验室检查，较易诊断乳糜胸。关键在于预防和治疗。发生乳糜胸的原因:①肿瘤病变广泛，纵隔及隆突下有多枚转移淋巴结;②胸导管变异多、变异率可达38.7%、隔肌水平胸导管为双重管或多根管占38% ［2］ ;③术中过多使用电刀，导致小淋巴管和胸导管的侧支开放;④锐性游离过多，剪开组织较厚，导致胸导管侧支损伤，术前病人禁食，胸导管内流量减低，术中损伤亦不易被发;⑤弓上吻合创伤大，再加上胸导管的解剖变异多，易损伤胸导管，近年已放弃此种术式，均改为经左胸、左颈部二切口手术方式，并发症明显减低。
乳糜胸的保守疗法死亡率高，若每日引流量800～1000ml以上，且持续3天以上，乳糜排出量有增无减，则应果断采取手术结扎胸导管，对乳糜胸早期积极手术，可避免脂肪、蛋白质及水、电解质等大量丢失，并能减少并发症，缩短住院时间 ［3］ ，手术治疗乳糜胸的方法有多种，常用的方法是找到瘘口进行缝扎，然后再结扎胸导管的近侧2～3道。本组手术治疗8例，均采用此法，术后均顺利恢复出院。胸导管与双侧纵隔淋巴管之间有丰富的吻合支 ［4］ ，因此预防性结扎胸导管不会影响正常的淋巴循环。术中结扎胸导管能否有效预防乳糜胸尚有争议，本组结扎胸导管治疗乳糜胸效果肯定。我们的经验是:不常规结扎胸导管，对一些有可能损伤胸导管的预防性结扎，膈肌上方5～6cm处胸导管多为单根 ［5］ ，应在此处结扎，胸导管管壁很薄，游离后结扎时，若用力不当，结扎线可能切割，损伤胸导管。结扎时应带部分周围组织。Dougenis等报道食管切除术189例，术中均行单独胸导管结扎术，术后发生乳糜胸4例［6］ ，可能与胸导管的解剖变异和结扎不当等原因有关。李保东报道认为术中大块结扎胸导管的方法在乳糜胸治疗方面略胜一筹 ［7］ ，将胸导管及周围组织大块结扎，可避免单独结扎胸导管导致丝线切割胸导管或结扎远端胸导管压力增高造成胸导管破裂。预防乳糜胸的方法如下:①游离食管病灶周围时，应常规结扎切断的一切成束组织;②关胸前应仔细检查食管床内有无乳糜液漏出;③剪开纵隔胸膜时应透明，避免组织过厚，损伤胸导管;④当肿瘤外侵严重，病灶与周围组织粘连紧密，解剖困难，不能排除有可能损伤胸导管时，应该施行预防性胸导管结扎;⑤清扫隆应用，胸导管侧支损伤的机会增加，导致术后胸突下淋巴结后，近心端 组织应予以结扎处理。近年来，随着手术熟练程度的提高和电刀的过多腔引流量增加，带胸腔引流管时间延长，病人营养成分丢失增加，因此对近心端保留的成束组织，应采用结扎法处理，从本组二次手术的治疗结果看，预防性结扎胸导管是有效的。我们主张对手术难度大，有可能发生胸导管损伤的病人，采用膈上5～6cm处预防性大块结扎胸导管的方法预防乳糜胸的发生。
参考文献
1 高太虎，邓丽云，康秀水，等.颈廓清术并发乳糜瘘及乳糜胸的治疗.肿瘤研究与临床，1999，11（6）:392-394.
2 孙诠，郭汝元，程秀玲，等.食管癌术后乳糜胸26例治疗分析.肿瘤研究与临床，1999，11（6）:399-400.
3 杨瑞森，张百江.食管癌术后乳糜胸.山东医药，2001，41（2）:55-56.
4 张岩峰，沈毅，冯若彦.胸部外科学.青岛:青岛出版社，1996，83-85.
5 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸部外科学.第二版.北京:人民军医出版社，1997，411-412.
6 Dougenis D，Walker WS，Cameron EW，et al.Management of chylorax Complicating extensive esophageat resection.Surg Gynecol Obstet，1992，174（6）:501-506.
7 libaodong，李保东.食管癌切除术中结扎胸导管预防乳糜胸.中国肿瘤临床，2002，29（5）:371-372.
作者单位:252601山东省聊城市第二人民医院胸外科