氯普鲁卡因注入蛛网膜下腔阻滞1例报告

1 临床资料

患者，男，96岁，体重约55kg。因左髌骨骨折，拟硬腰联合麻下行左髌骨骨折切开复位记忆合金板内固定术。术前检查肝肾心功能正常，电解质稳定，HGB111g/L。心电图示:窦性心律，非特异T波改变，边缘心电图。35年前L2腰椎粉碎性骨折，卧床治疗。有前列腺肥大症。无高血压及糖尿病病史。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。入室后常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、无创血压和呼吸。于左侧卧位行L _2～3 间隙腰硬联合穿刺，确认硬膜外穿刺针到达硬膜外腔，勺状面向上套入出境号腰穿针后，有硬膜穿刺突破感，退出腰穿针芯，有少量脑脊液流出，慢推0.5%布比卡因1.2ml后，退出腰穿针，再试硬膜外腔负压存在，回抽无脑脊液和血液，向头端置硬膜外管3cm，再回抽无脑脊液和血液，固定管后，平卧位，2min后试阻滞平面，疑老人感觉迟钝，嘱术者给予消毒铺巾，约20min，术者切皮肤时有痛感。确定蛛网膜下腔阻滞无效。监测项目正常，血压145/80mmHg，用5ml注射器回抽硬膜外导管无液体流出，而推注气体阻力大，硬膜外导管已阻塞。改用1ml注射器推注，硬膜外导管才通畅，回抽无血液和脑脊液，即推注2%氯普鲁卡因3ml（含1/200000盐酸肾上腺素），再做回抽试验，回抽有5ml透明液，有温感。即测血压115/65mmHg，病人无不适感。推药后约1min开始手术，麻醉效果满意，术程顺利，术中生命体征正常，术中未加用其它麻醉药，手术时间约1.5h。术毕行椎管内造影，L ₂ 椎陈旧性骨折，L ₂ 椎水平椎管狭窄，麻醉导管头
位于硬膜囊内。术后1h诉说手术伤口疼痛，可抬腿。术后给予抗生 素和激素等治疗。术后6h不能自行解尿，即留置导尿。术后第2天觉阴部异样感，自己强行拔除尿管，不能自行解尿。因前列腺肥大症，尿道留置导尿失败而行膀胱穿刺留管导尿1月，经口服雌激素后，自行拔除导尿管能经尿道解尿。手术后第1天始时解稀烂便，时解干结便，手术后第20天大便恢复正常。

2 讨论

本例病人年龄大，35年前腰椎粉碎骨折史，L ₂ 水平椎管狭窄粘连，导致腰椎间隙腰硬联合穿刺置管操作困难，而致硬膜外导管置入硬膜囊内。硬膜外管可以经腰穿针口置入硬膜囊内，可经硬膜外穿刺针部分勺状面穿破硬膜口置入，可经椎管粘连而置入。硬膜外导管折叠或者被终丝堵塞使硬外管回抽无脑脊液。腰硬联合麻醉效果确切，肌松效果好，内脏牵拉反应小，对病人血液循环和呼吸影响小，是中下腹和下肢手术常选的麻醉方法。但是，在麻醉操作中，留置硬膜外导管时，有可能置入硬膜囊内的可能性，如未及时发现，将局麻药或其它药经硬膜外导管注入蛛网膜下腔，导致病人出现不同程度的并发症。严重的可引起呼吸及循环停止。

氯普鲁卡因是高亲脂性局麻药，其溶液pH=3.3，如不慎把大量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下腔有可能引起严重的神经并发症 ^［1］ ，如马尾神经综合征，导致患者植物神经功能紊乱，尿道括约肌麻痹，恢复缓慢。小剂量氯普鲁卡因对心血管反应小，不影响呼吸。本例病人心血管影响小，血压、心率反应小，血氧饱和度及呼吸不受影响。氯普鲁卡因腰麻阻滞效果好，但其对神经的并发症不能忽视。

参考文献

1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，310-311. 

作者单位:528203广东省南海市九江医院麻醉科