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【摘要】 目的 探讨严重急性呼吸综合征（SARS）并发肾脏损害的临床特征，分析其可能的原因。方法 选择北京佑安医院的SARS住院患者124例，观察了临床症状、体征、肾功能等实验室指标并对其中8例有肾损害、12例无肾损害及15例健康对照者分别检测了血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平。2例SARS死亡患者进行了肾脏病理检查。结果 124例SARS患者中有14例（11.29%）血清Cre和BUN升高，Ccr降低。14例SARS伴肾损害的患者中12例为重症，发生率明显高于轻症，P<0.01;有糖尿病和/或高血压病史的患者8例，明显多于无基础疾病者，P<0.05;年龄>60岁的患者5例，明显多于青壮年患者，P<0.05。发病2周内出现肾损害9例。5例患者在2周内血清Cre恢复正常，8例患者死亡，1例转院。肾脏病理学检查提示非特异性炎症反应。SARS患者无论有无肾损害，7种细胞因子水平均明显高于对照组，P<0.01或P<0.05。有肾损害组的细胞因子水平明显高于无肾损害组，P<0.01或P<0.05。结论 SARS患者可以合并肾损害，其发生与病情轻重、年龄、有无慢性肾脏损害基础疾病密切相关。急性期血清细胞因子的明显升高提示SARS患者急性期存在系统性炎性反应综合征（SIRS），肾损害可能部分与SIRS有关。
关键词 严重急性呼吸综合征 肾脏损害 系统性炎性反应综合征
Clinical characteristics and preliminary analysis for pathogenesis
of kidney damage in patients of severe acute respiratory syndrome
Wen Yubing，Liu Huilan，Duan Zhongping，et al.
Department of Nephrology，Fuxing Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing100038.
【Abstract】 Objective To summarize the clinical features of kidney damage in patients of severe acute respiˉratory syndrome（SARS）and provide a preliminary analysis for pathogenesis of kidney damage of SARS.Methods 124patients suffered from SARS，which were admitted to the isolation wards of Beijing You’an Hospital，were collected and analyzed about the clinical and some laboratory data，especially renal function.Among them serum interlukin-1β（IL-1β），IL-2，IL-4，IL-6，IL-8，IL-10，tumor necrosis factor（TNF）-αlevel of8cases with kidney damage，12cases without kidney damage and15healthy care workers were assayed by sandwich ELISA.Postmortem examinaˉtion of kidney in2cases were performed.Results Serum creatinine and BUN level elevated and Ccr declined in11.29percent（14cases）of124SARS patients.85.71percent of14cases with kidney injurywas fatal SARS and sigˉnificantly more than slight SARS，P<0.01.57.14%of14cases had suffered from diabetes mellitus and/or primary hypertension and statistically more than the patients without accompanying diseases，P<0.05.35.71%of14cases was over60years old and significantly more than youth and middle-aged，P<0.05.Kidney injury in9cases ocˉcurred within two weeks from disease development.Renal function of5cases turned to normal gradually in two weeks，8cases died and1case was admitted to other hospital.Pathological observation showed a non-specific inflammatory reaction.SARS with or without kidney damage had significantly higher serum IL-1β，IL-2，IL-4，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-αlevel than control in the acute phrase，P<0.01or0.05.Serum levels of the seven cytokines in paˉtients with kidney damage were statistically higher than in patients without kidney damage，P<0.01or0.05.Concluˉsion SARS with kidney damage is not fewer.Kidney injury of SARS is closely associated with disease severity，age，basic primary or secondary kidney diseases.It is also shown that there is a early-response of cytokines，such as interˉleukins and tumor necrosis factors.The results suggest strongly that there maybe a systemic inflammat oryresponse synˉdrome（SIRS）in SARS patients in early stage，and the kidney damage maybe partially correlate with SIRS.
Key words severe acute respiratory syndrome kidney damage systemic inflammatory response syndrome
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）是由新型冠状病毒引起的以呼吸系统（主要是肺泡与肺间质）的急性炎症性损伤为突出表现的新型烈性传染病。WHO的资料表明，截止到2003年7月11日，全球SARS患者为8437例，死亡率高达9.64% ［1］ 。SARS冠状病毒感染人体后，会在肺组织细胞增殖表达并使宿主发生强烈的免疫反应，引起弥漫性肺泡和间质炎性渗出、水肿、透明膜形成，进而导致肺泡气体交换障碍 ［2］ 。SARS出现的呼吸衰竭，并发心、肝、肾等其它脏器损害已经成为病情重症化及死亡的主要原因。本文重点分析了SARS并发肾脏损害的特点，并对其原因进行了初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 124例SARS病例均为2003年3～6月在北京佑安医院住院治疗的患者，男39例，女85例，年龄13～81岁，平均（36.99±14.48）岁。SARS及其临床分型（轻症、重症）诊断符合世界卫生组织和卫生部颁布的SARS诊断标准。
1.2 临床观察指标 记录患者住院过程中临床症状、体征、X线/CT、血常规、血气分析、肝肾功能和心肌酶谱等。肾功能的观察项目包括血清肌酐、肌酐清除率（Ccr）、BUN、尿量、尿比重等。血清肌酐>1.5mg/dl、Ccr<80ml/min认为有肾损害。每位患者静脉补液量均在2000ml/24h以上。
1.3 细胞因子的检测 8例SARS伴肾损害的患者以及与之年龄、性别相匹配的12例SARS不伴肾损害患者（3男5女vs4男8女，44.17±13.54岁vs42.65±16.22岁）分别采集急性期（入院48h内）血清，另采集佑安医院1个月内无感染史的健康医护人员血清15份作为对照。血清冻存于-80℃，集中检测细胞因子IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α。白细胞介素与TNF-α采用ELISA双抗体夹心法检测，由深圳晶美生物工程有限公司提供分装试剂（美国R&D公司产品），检测过程严格按照说明进行。
1.4 超声影像学和病理学检查对有肾损害的8例患者行床边腹部B型超声检查。2例死亡患者进行肾脏病理学检查。
1.5 统计学方法 使用SPSS统计软件。所有正态性计数资料以均数±标准差表示。样本的比较采用独立样本的t检验（方差不齐时使用t′检验）、F检验和χ 2 检验。当P<0.05和P<0.01时分别认为两组间的差异具有显著性和有非常显著性。
2 结果
2.1 一般情况 入院时98.4%（122/124）的患者有不同程度发热，同时伴有肌肉酸痛、咳嗽、喘憋、乏力、食欲低下等全身症状，随着药物应用和病情改善，以上症状逐步减轻及消失。86.29%（107/124）的患者淋巴细胞计数和/或比例下降，15.58%（24/154）有血小板计数下降，100%患者X线和/或CT可见明确的肺部炎症阴影。124例患者中重症SARS25例（20.16%）。合并糖尿病和/或高血压病27例（21.77%），冠心病、心律失常各4例，支气管炎3例，脂肪肝2例，系统性红斑狼疮、食道癌、急性肾盂肾炎、乳腺癌、慢性胃炎、脑梗塞、肺癌各1例，所有患者均否认慢性肾功能不全的病史。年龄>60岁者11例（8.87%）。观察期间 10例患者死亡，死亡率8.06%。死亡患者除伴ARDS及呼吸衰竭外，4例进展为MODS，累及脏器包括心、脑、肾、消化道、血液系统等。
2.2 肾损害情况 124例患者中有14例（11.29%）血清Cre和BUN升高，Ccr降低。男、女各7例。血清Cre<2mg/dl者9例（Ccr50～80ml/min6例，30～50ml/min3例），2～5mg/dl者3例（Ccr30～50ml/min2例，10～30ml/min1例），5～8mg/dl者1例（Ccr10～30ml/min），>8mg/dl者1例（Ccr<10ml/min）。另有3例（2.42%）单纯血清BUN升高。14例SARS伴肾损害的患者中12例（85.71%）为重症，发生率明显高于轻症患者，χ 2 值=24.309，P<0.001;4例（28.57%）患2型糖尿病，3例（21.43%）患高血压病，1例（7.14%）同时患2型糖尿病及高血压病，无基础疾病者6例（42.86%），合并糖尿病和/或高血压病的患者出现肾损害的几率明显高于无基础疾病者，χ 2 值=9.308，P=0.002。5例（35.71%）患者年龄>60岁，占老年患者的比例为45.45%，明显多于青壮年患者，χ 2 值=6.418，P=0.011。发病第1周内出现肾损害为5例（35.71%），第2周为4例（28.57%），第3周为3例（21.43%），第4周为2例（14.28%）。5例患者（35.71%）在2周内血清Cre恢复正常，8例患者（57.14%）或病情持续进展或出现其他系统并发症死亡，其中4例死于MODS，1例病情加重转院。只有1例患者出现少尿及无尿。1例患者出现尿比重降低（<1.005）并在3周后恢复正常，其余患者尿比重均在1.010～1.020之间。6例患者新出现尿蛋白阳性，均为+～++。1例患者尿沉渣镜检发现颗粒管型（25～35/低倍视野）。1例患者有肉眼血尿，4例有镜下血尿。
2.3 其它脏器的损害 124例患者中伴低氧血症（PaO 2 <10.64kPa）和/或呼吸衰竭61例（49.19%），伴肝损害（ALT和/或AST升高）46例（37.10%），伴心肌损害（CK-MB升高）21例（16.94%）。14例SARS伴肾损害患者出现低氧血症和/或呼吸衰竭11例（78.57%），出现肝损害9例（64.29%），出现心肌损害11例（78.57%），与SARS不伴肾损害患者相比差异均有显著性，三者χ 2 值分别为4.351、3.879、23.48，相应P值分别为0.037、0.049、<