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【Abstract】 Objective To report a procedure of percutaneous microcompression for the treatment of trigeminal neuralgia.Methods To describe the method and clinical experiences of72cases of trigeminal neuralgia，who underˉwent percutaneous microcompression between Oct.2002and Jan.2003in our department，and with reviewing the literaˉtures to discuss the results.Results Out of all72cases，63cases were pain free（87.4%），and five cases partial reˉlief;facial numbness in68cases（94.4%）;trigeminal motor dysfuction in50cases（69.4%）;no death or other serious complications occurred.Conclusion This procedure is very simple，safe，and effective，especially to those in elder ages，poor physical conditions.It should be considered as the only or the first choice.
Key words trigeminal nerve trigeminal neuralgia gasserian ganglion nerve compression
当我们考虑需要借助外科手段去治疗三叉神经痛时，治疗的目标应该是永久性的疼痛缓解而没有或仅十分轻微的并发症，没有病死者。迄今为止，尚没有一种十分理想的治疗方法，每种治疗方法各有其优缺点 ［1］ 。Mullan和Lichˉtor ［2］ 从1978年开始改良了Shelden等人手术开颅压迫三叉神经节方法，他们发明了经皮穿刺卵圆孔，导入4 # Fogarty血栓切除球囊导管入Meckel’s腔压迫三叉神经节的治疗方法。这种方法带来的感觉缺失亦十分轻微又不需要特殊仪器设备，其确切疗效已得到充分证实。本文旨在介绍采用改良Mullan方法，治疗72例顽固性三叉神经痛患者的临床体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2002年10月～2003年1月，共收治三叉神经痛患者72例，全部患者均在全麻下行经皮穿刺微球囊压迫治疗，男40例，女32例;年龄30～87岁，平均61.2岁;病程6个月～30年，平均6.2年。
1.2 既往治疗情况 本组72例患者中59例服用卡马西平治疗，每日服药剂量200～1200mg，平均每日剂量622mg。服用卡马西平可部分控制疼痛，但头痛、镇静及走路不稳症状明显。另13例患者中8例服用卡马西平过敏，5例使用卡马西平无效。接受过针灸治疗者62例，中药治疗者7例，酒精封闭治疗者13例，三叉神经节射频热凝治疗者12例。
1.3 疼痛部位 疼痛最常发部位为三叉神经第Ⅲ支，为22例，占30.6%;按顺序其次为Ⅱ+Ⅲ支，为17例，占23.6%;Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支12例，占16.7%，第Ⅱ支为15例，占20.8%;Ⅰ+Ⅱ支为4例，占5.6%;最后为单纯第Ⅰ支疼痛，为2例，占2.7%。右侧三叉神经痛38例，左侧34例，右:左=1.12:1。
1.4 影像学检查 全部患者均行CT或MRI检查，其中8例发现有陈旧性脑缺血改变，其余未发现异常。
2 手术方法与结果
2.1 手术方法 在手术室给患者行全麻插管后，患者取仰卧体位，头部取自然正中位，侧位X线显示双侧骨性耳道完全重叠。进针点选择在病侧口角外2cm，在侧位X线监视下以14号穿刺针穿刺卵圆孔，当针尖抵达颅底卵圆孔时即撤出针芯，通过穿刺针将4 # Fogarty球囊导管经卵圆孔放入Meckel’s腔内，撤出球囊导丝，再用非离子造影剂Omniˉpaqne0.45～0.85ml（平均0.62ml）充盈球囊，维持球囊充盈5～8min后排空球囊，并与穿刺针同时撤出，压迫穿刺点5min，患者全麻苏醒，治疗过程完毕。
2.2 手术结果 72例全部一次穿刺成功。微球囊压迫治疗后，三叉神经痛症状完全缓解者为63例，包括其中3例初次治疗后症状完全无缓解，于初次治疗48h后行再次球囊压迫，症状完全缓解。疼痛完全缓解率为87.4%，症状部分缓解者5例，治疗总有效率为94.4%;症状无缓解者4例，占5.6%。治疗后同侧面部轻度痛觉减退者68例，占94.4%。另4例患者治疗无效无任何感觉缺失;同侧咀嚼肌无力发生于50例患者，占69.4%;无角膜感觉缺失及角膜反射消失症状出现;穿刺点局部血肿形成发生10例，发生率为13.9%。球囊爆裂5例，其中2例球囊在容量为
0.50ml和0.6ml时二次爆裂，第三次以0.4ml容量充盈球囊并维持压迫6min，治疗后患者三叉神经痛症状部分缓解;另3例患者球囊在0.6ml时爆裂，再次以0.5ml容量压迫7min后患者疼痛完全缓解。治疗后患者全部随访，发现2例患者于治疗后2周疼痛症状复发，要求再次行球囊压迫治疗。5例发生球囊爆裂者治疗后随访至今无任何不良反应。
3 讨论
使用经皮穿刺电凝三叉神经节是一种古老的治疗方法 ［2］ 。直到80年代，Sweet和Wepsic ［3］ 对这种方法进行改进之后才得以广泛应用。治疗使用温度控制灵敏精确的射频仪;使用短效麻醉剂，允许术中迅速唤醒患者配合医生检查感觉反应，以有利于确定准确的电极放置;电极前端弯曲成一定的角度，通过旋转可以有选择的电凝三叉神经的不同分支。Taha和Tew报道射频热凝治疗的术后疼痛缓解率为98%，术后5年疼痛复发率为15%，9年的复发率20%。同时他们也承认，术后伴有轻度痛觉减退者的15年的疼痛复发率为60%;伴有明显痛觉减退病例，其术后10年的复发率比完全无痛者高10%，而后者发生面部感觉异常的比率要明显高于前者，分别为36%和15%。第一支三叉神经痛对于射频疗法一直是个危险挑战，明显疼痛缺失或无痛意味着角膜感觉及角膜反射减退或消失，严重者可造成失明。Barber et al ［4］ 报道Jannetta使用微血管减压方法治疗三叉神经痛20年的临床结果统计，手术后总的疼痛复发率为30%，其中11%的患者需要再次手术治疗。术后10年，64%患者疼痛完全缓解，另4%偶有疼痛，不需要长期服药治疗。微血管减压手术的优点还在于它是唯一可以被认为是“病
因”治疗的方法，手术缓解疼痛而又不造成面部感觉缺失。但约15%病例因术中无法找到明确的侵袭血管或无法充分减压侵袭血管，需要行三叉神经根切断，无法避免的产生完全性感觉缺失，同时患者需承担开颅手术的风险 ［1］ 。有些高龄、体弱或者有严重系统疾病的患者亦无法接受开颅手术治疗。
在60年代，Shelden et al ［5，6］ 通过颞下入路行三叉神经减压手术时发现，当手术后伴发一定程度的面部麻木时所产生的治疗效果明显优于术后无任何感觉异常者。进而，他推断治疗成功的关键因素在于一定程度的神经损伤。此后他采用中颅凹开颅，使用剥离器械摩擦三叉神经节方法治疗三叉神经痛。10年以后，Mullan ［7］ 和Lichtor改良了Shelden的开颅方法，为经皮穿刺技术，使用血栓切除球囊导管来压迫三叉神经节及神经。其确切疗效已得到充分证实。这种方法的优点在于:治疗过程是在短暂的全麻下进行，患者无痛苦及精神压力，这一点对于焦虑和易精神紧张者尤其重要。操作过程十分简单，有经验的医生通常可在 15～30min内完成全部治疗过程，而且不需任何特殊设备。迄今为止，病死率为零，并发症发生率亦较低，且程度轻微。不良之处是仍属于一种神经微创的治疗方法，治疗后近期相当比率患者体现同侧轻度感觉减退及咀嚼肌肌力减退，其中少数病例的主观面部麻木症状可能持续很长时间。另外，在穿刺针到达卵圆孔及压迫开始时，可能发生三叉神经抑制反应，表现为短暂的血压下降、脉搏减慢、甚至无脉，所以有人主张常规放置临时外置起搏器以避免该反应可能带来的危险 ［7］ 。
本组采用改良Mullan方法治疗病例72例。现将所取得临床结果进行分析。术后疼痛完全缓解65例，部分缓解5例，本组治疗有效率为94.4%，本组疼痛缓解的患者均有同侧面部麻木及不同程度的感觉减退，本组病例无角膜痛觉缺失症状发生。以上数字显示，与国外大宗病例的临床结果统计相近。值得提出的是本组年龄70岁以上者28例，24例治愈，2例疼痛缓解，2例未愈。既往由射频热凝治疗史者12例，10例治愈，1例疼痛缓解，1例未愈。曾经多次酒精封闭治疗者13例，球囊压迫治疗全部有效。病史超过10年者10例，治疗亦全部有效。我们似乎可以推断年龄、病程、酒精封闭及射频热凝史对现治疗手段没有明显影响。当然，确定结论尚有待于累计大样本病例数后的统计分析。本组病例的长期疗效尚有待于长期随访观察。目前比较公认的微球囊压迫方法的长期效果为:5年有效率为80%，10年有效率为71% ［8］ 。
综上所述，我们认为经皮穿刺微球囊压迫治疗是治疗三叉神经痛的一种十分安全有效的方法。尤其对高龄、体弱或有严重系统疾病的患者可能是唯一的或者首选的治疗方法。
参考文献
1 Jamal M.Taha，M.D.，John M.Tew，Jr.，M.D.Comparison of surgical treatment for the trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequency rhiˉzotomy.Neurosurgery，1996，38:865-871.
2 Kirschner M.Elektrocoagulation des ganglion gasseri.Zentralbl Chir，1932，47:2841.
3 Sweet WH.Wepsic JG.Controlled thermocoagulation of trigeminal ganˉglion and rootlets for defferential destruction of pain fibers.J Neurosurg，1974，39:143-156.
4 Barker FG2 nd ，Jannetta PJ，The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.N Engl J Med，1996，334:1077-1083.
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8 Philip L.Stereotactic and functional neurosurgery，1996，17.
作者单位:110015沈阳辽宁省人民医院