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1 冠心病早期诊断误区
1.1 片面根据心电图（ECG）的ST-T改变误诊冠心病 90 年代以前，冠心病的诊断主要靠症状和ECG，但ECG的ST-T形态受许多病理生理甚至理化因素的影响，临床工作中常常见到将ECG的ST-T改变笼统报告为“心肌缺血”，过份注重ST-T改变而忽略临床症状很容易使一部分病人误诊，造成患者心理上的压力和经济上的浪费，对异常ST-T改变的错误判断是造成“医源性心电图性心脏病”的常见原因。
1.2 对无症状冠心病患者（包括症状不典型、真正无症状）者应尽早明确诊断 因为临床上1/4的急性心肌梗死患者发病前无临床症状，并且无症状性冠心病的预后与症状性冠心病无明显区别，其预后主要与心肌缺血的严重性以及左室功能的受累程度有关。对这部分患者应行心电图负荷试验检查，阳性者行冠状动脉造影，以确诊是否为冠心病，明确病变范围及严重程度，制定积极有效的治疗方案。但阴性者不能完全排除冠心病。
1.3 对无创性检查方法的评价 ［1］ 拟诊冠心病时我们首先考虑无创检查方法，比较有意义的是EET（心电图运动平板试验）、心肌核显像检查、负荷心脏超声检查和动态心电图（DCG），由于众多因素的影响其敏感性和特异性受到一定的限制，尤其是对单支血管病变的敏感性低。基层医院应用较多的是EET和DCG。DCG对心肌缺血的敏感性高，而特异性不理想，常有假阳性。若在监测时记录到症状，即在出现胸痛的同时有ST-T改变，含服硝酸甘油后症状缓解，则诊断意义大。DCG的ST-T改变不仅与仪器、导联有关，还受体位、呼吸的影响。所以，应用DCG监测心肌缺血应慎重。EET检测冠心病的敏感性为68%，特异性为77%。EET假阴性患者多为男性，
年龄较轻，有危险因素，冠状动脉病变较局限或已建立较丰富的侧支循环是其假阴性发生的主要病理基础。女性假阳性显著高于男性。因此，对EET结果的预测分析必须考虑性别影响。女性EET阳性冠心病的意义肯定远较男性小，而EET阴性有利于否定诊断。从上述情况看来，各项无创检查“正常”还不能就排除冠心病和保证此后不发生冠心病事件。
2 对冠心病治疗方法认识的误区
2.1 治疗心绞痛的主要目的 有两个:第一，预防心肌梗死和猝死，提高生存率。第二，减轻心绞痛症状，减少心肌缺血发生的次数以及降低心肌缺血的严重性，提高生活质量。在决定为病人提供那种治疗时，病人的受教育程度、费用和疗效以及病人的倾向性都是非常重要的决定因素。医生的职责不能仅仅局限于明确诊断，给予抗心绞痛治疗而完毕，还应该从长远考虑，如何避免心脏事件的发生，提高生存率。对心绞痛患者，首先进行危险度分层，那些经保守治疗无缓解或负荷试验阳性的患者应行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗（PCI）
或冠状动脉旁路移植术（CABG）。负荷试验阴性的患者，发生心血管事件的危险性低，可以继续药物治疗并长期随访。
2.2 心肌梗死后的患者是否需要介入治疗 冠状动脉内斑块破裂、血栓形成，导致冠脉完全闭塞而引起急性心肌梗死，但部分血栓自溶后，使梗死相关血管（IRA）残留不同程度的狭窄。一部分人认为既然已发生心肌梗死，说明心肌已全部坏死，没有必要作介入治疗。然而事实并非如此，研究证实 ［2］ :心肌梗死后IRA供血范围内仍有部分顿抑心肌和冬眠心肌，冬眠心肌为适应心肌缺血状态，不仅其功能和能量需求发生下调，而且发生涉及细胞内和细胞外基质水平复杂的超微结构改变，包括收缩物质的缺失和大量糖原蓄积，长期则引起收
缩功能障碍，左室重塑，心力衰竭。血运重建后，室壁运动和左室射血分数均明显改善，一方面是基于IRA再通后，此血管供应区的存活心肌随时间“复活”，收缩功能恢复;另一方面，IRA再通后，与其它血管形成侧支循环，可以使其它部位的存活心肌功能改善。因此，心肌梗死患者及时行冠状动脉造影，必要时介入治疗，有利于患者心功能的及早恢复，不仅能预防恶性心律失常的发生，而且能阻止左室重构的发生和发展，改善患者的预后。
3 冠心病药物治疗误区
3.1 在不稳定心绞痛病人过分强调痉挛因素，不使用β-受体阻滞剂 对于无ST段抬高的不稳定性冠状动脉疾病溶栓，非但无益，反而有害，对这些病人应抗栓而不溶栓，小剂量持续点滴，并无纤溶作用，纤溶药物具有“促”栓作用，可进一步激活血小板，激活凝血酶。
3.2 β-受体阻滞剂应用的剂量过小 尤其是不稳定型心绞痛时剂量的递增过于缓慢，过于顾虑用该类药物对心率的影响。合理的减慢心率，将不稳定性心绞痛病人安静时的心率降低至50次/min左右，有利于控制心肌缺血。
3.3 抗心绞痛药物的应用不规范 静脉使用硝酸甘油的剂量过小，不递增剂量，或递增剂量过慢，不因人而异、因病情而异，千篇一律，不个体化。应按每5分钟递增剂量直至有血压下降或出现不可耐受的不良反应。
3.4 认为血脂高才加用降脂药，而血脂不高则不用降脂药 已知心肌梗死急性期，血脂水平可发生剧烈波动，表现为TC和LDL-C在心肌梗死后2～3天开始下降，约半月内降至最低点，2～3个月才恢复至梗塞前水平。由于心肌梗死和不稳定性心绞痛大多是因冠状动脉内斑块不稳定，发生 斑块破裂引起，而他汀类药物不仅降血脂，且有消除炎症、稳定斑块、迅速改善血管内皮功能等多向效应，因此，主张在ACS患者越早用他汀类药物超好 ［3］ 。
4 药物保守治疗和介入治疗的统一性
介入治疗和保守治疗是互相补充的，不是互相对立的。支架的应用使介入治疗有所发展，更主要的是药物的进展（肝素、噻氯匹定/氯吡格雷、GPⅡbⅢa及他汀类调脂药）才使介入治疗有了突飞猛进的发展。对于急性冠脉综合征患者，在基层医院没有条件的可以首选保守治疗，但对于最初保守治疗效果不佳的病人应该考虑适时地进行冠状动脉造影，必要时需介入治疗。
参考文献
1 何秉贤.冠心病无创检查的现状与进展.中华心血管病杂志，2002，30:257-258.
2 陈跃峰，杨跃进.急性心肌梗死后的心室重塑-心肌细胞凋亡的意义.中华心血管病杂志，2003，31:629-631.
3 杨新春，邹阳春，王乐丰.急性冠脉综合征基础与临床.北京:人民军医出版社，2003，321-326.
作者单位:048000山西省晋城市人民医院心内科