肝移植术后肾功能衰竭的预防和治疗

    【摘要】 目的 探讨肝移植术后肾功能衰竭形成原因、预防以及治疗。方法 40例临床肝移植病历资料进行回顾性分析，采用单因素分析和Stepwise logistic回归分析。结果 术前合并肾功能不全者早期病死率为66.7%，而正常组为24.3%。在生存组和死亡组中术前血肌酐值分别为82.15±10.8和132.83±33.22，有统计学差异，U=2.766，P<0.01。经Stepwise logistic回归分析，血肌酐值与早期病死率明显相关，r=0.2056，P<0.05。结论 血肌酐是肝移植术后早期病死率的一个风险因素，积极保护和预防肾功能衰竭，能够降低早期病死率，提高肝移植生存率。

　　关键词 肝移植 肾功能 病死率

    　The prevention and treatment of renal dysfunction  after liver transplantation

    　Qian Yeben，Chen Guihua，Huang Jiefu

   　 Dept.of Hepatobiliary，the First Affiliated Hospital，AnHui Medical University Anhui230022.

    　【Abstract】 Objective To explore the etiology，prevention and treatment of renal dysfunction after liver transˉplanptation.Methods 40patients with liver transplantation were analysed trospectively and divided into two groups.The renal dysfunction group（RDF）and normal renal function group（NRF）.The relationship between renal dysfunetion and early mortality was studied by univariate analysis and stepwise logistical regression analysis.Results The early mortality in the RDF and NRF were66.7%and24.3%.The serun creatinine in survival group and early death group were82.15±10.8and132.83±33.22，P<0.01.There was significant relation between serum creatiˉnine and early mortality，r=0.2056P<0.05.Conclusion The serum creatinine was a risk factor which caused early mortality.To prevent and actively treat renal dysfunction could decrease early mortality and improve the survival rates of liver transplantation. Key words liver transplantation renal dysfunction mortality 

 　肝移植是治疗终末期肝病有效措施，1年成活率达到90%以上 ［1，2］  。在我国由于开展临床肝移植比较晚，选择的受体病情较重，术后易发生肾功能衰竭，病死率较高，本文总结40例肝移植病例，分析肝移植术后发生肾功能衰竭的病因、预防和治疗。

    　1 　资料与方法

    　1.1 一般资料 1993年1月～2000年6月共行40例肝移植手术，其中男35例，女5例，年龄17～64岁，平均年龄39.8岁。供体均为尸体，受体为终末期肝硬化（n=10），暴发性肝衰（n=9），原发性肝癌（n=15），硬化性胆管炎（n=2），Willson’s病（n=1），多囊肝合并多囊肾（n=1），肝血管病（n=1），胆管癌（n=1）。均行原位肝移植术，术中采用静脉转流泵，无肝期1～2h，根据术前血清肌酐水平分为二组，肾功能不全组（RDF）n=3例，正常组n=37例，再根据术后30天之内有无死亡分为早期死亡组（EM）n=10例和生存组n=30例，死亡原因:急性肾衰2例，肝动脉栓塞1例，MOSF2例，DIC2例，心梗1例，ARDS2例。

    　1.2 统计学方法 采用均数±标准差（ˉx±s）表示，采用均数之间U检验和率之间χ 2 检验，并且进行Stepwise logistic regression分析，均在计算机SPSS9.0软件下操作，以P<0.05为差异有显著性。

    　2　 结果

    　2.1 肾功能不全组和正常组早期病死率 分别为66.7% （2/3）和24.3%（8/37），经校正χ 2 检验，χ 2 =1.08，P=0.298，计算出它们之间的相对危险度（RR），肾功能不全组危险度很高，RR=3.08。

    　2.2 两组肌酐值比较 在早期死亡组中（n=10），肌酐值Cr=132.83±33.22，而生存组（n=30）中，Cr=82.15（μmol/L），经U检验，两者之间差异有显著性（U=2.776，P<0.001）。

    　2.3 血清肌酐水平与术后早期病死率关系 将受体术前多因素包括年龄、肝性脑病、胆红素、血红蛋白、血清肌酐、白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血小板计数，进行Stepwise logistic regresssion分析发现血清肌酐（Cr）水平与术后早期病死率有明显相关，相关系数r=0.2056，P<0.05。

    　3　 讨论

    　近几年肝移植手术在临床得到广泛地应用，救治了众多终末期肝病患者，取得可喜的临床效果。在我国由于选择的病人均为病情较重的患者，肝移植效果不尽人意，其中包括肝肾综合征或合并有肾功能不全。不少学者报道术前肾功能不全的患者接受肝移植，术后病死率较高，认为术前肾功能不全是一项重要的预后不良的指标 ［3，4］  。本组临床资料也表明术前合并肾功能不全，早期病死率高达66.7%，明显高于正常
组，尽管统计学差异无显著性P>0.05，主要原因可能是样本量较小，但计算两组的相对危险度，肾功能不全组危险度很高（RR=3.08），易发生死亡，并且经单因素分析，发现早期死亡组术前血肌酐水平明显高于生存率，差异有显著性P<0.05。再经Stepwise logistic regression分析发现血清Cr水平与早期病死率有明显相关，r=0.2056，P<0.05。肝移植术后易发生肾功能衰竭，本组资料显示:正常组中急性肾功能衰竭发生率为6.7%（2/23），发生急性肾衰的原因可能如下:（1）术前存在肝肾综合征，易发生急性肾小管坏死，肾小球滤过率明显降低 ［5］  ;（2）高胆红素血症，它不仅对肾脏有一定的毒性，而且在肾小球血管形成微胆红素栓，导致缺血性坏死，我们其中有一例系暴发性肝衰，术前胆红
素为1100μmol/L，术后发生肾衰;（3）术中大出血，血流动力学不稳定，导致肾脏灌注压不足，产生缺血缺氧。本组有一例肝脏巨大血管瘤，术中出血量较大，长时间低血压状态导致术后急性肾衰;（4）术后使用抗排斥药物环孢素A（CsA），CsA对肾脏有一定毒性。

    　如何预防术后急性肾衰?我们的经验:（1）术前正确评估肾功能，本组资料有3例合并肾衰竭，采用血液净化治疗，尽量纠正肾功能，有1例病人考虑肝肾综合征，经治疗后肾功能恢复正常，肝移植术后曾一度恢复良好，但死于感染败血症。有1例系多囊肝合并多囊肾，肾功能难以纠正，予以肝肾联合移植，术后恢复良好。另外1例，由于出现肝性脑病，急诊行肝移植，术后肾功能未见改善，死于肾衰;（2）术中采用静脉转流泵，维持血流动力学，尽量减少无肝期，保证足够的肾脏灌注压;（3）尽量减少术中大出血，维持生命平稳;（4）术后尽早使用“肾剂量”的多巴胺（2～5μg·kg -1  ·min -1  ）以改善肾脏的血流灌注，增加肾小球滤过率，以及钠的排出和肌酐的清除。此外，小剂量多巴胺可减少 肾及体循环阻力，抑制醛固酮分泌;（5）定期监测CsA的血药浓度，防止CsA中毒，近几年来，采用FK 506  代替，其肾脏毒性明显小于CsA;（6）尽量避免使用对肾脏有毒性的药物如氨基糖苷类药物。    肝移植术后发生急性肾衰是一个非常棘手的问题，治疗效果不佳，预后不良，我们采用前列腺素E 1 治疗效果不满意，对术后发生急性肾衰的病人均进行血液净化治疗，最后均死于多脏器功能衰竭，Gonwa ［6］  报告采用连续静脉透析治疗，取得了较好的效果，可值得借鉴，若透析治疗后肾功能仍未恢复可考虑行肾移植。总之，血肌酐是一项预后不良的指标，因此，在选择受体时应尽量排除此类病人，避免浪费有限的供肝资料。术中及术后要加强保护肾功治疗，以预防为主，若术后发生肾衰，可进行透析治疗，必要时行肾移植。

    　参考文献

    　1 　Starzl TE，Demetris AJ.Liver transplantation:a31-year perspective.Curr Probl Surg，1990，27（1）:181-186.

    　2　 Bismuth H，Farges O，Castaing D，et al.Evaluation of results of liver transplantation.Experience based on a series of1052transplatation.Presse Med，1995，24（3）:1106-1110.

    　3　 Baliga P，Merion RM，Turcotte JG，et al.Preoperative risk factor assessˉment in liver transplantation.Surgery，1992，112（4）:704-711.

    　4 　Fraley DS，Burr R，Bernardini J，et al.Impact of acute renal failure on mortality in end-stage liver disease with or without transplantation.Kidney International，1998，54（3）:518-524.

    　5 　Gunning TC，Brown MR，Swygert TH，et al.Perioperative renal function in patients undergoing orthotopic liver transplantation.Transplantation，1991，51（2）:422-427.

    　6 　Gonwa TA，Mai ML，Melton LB，et al.Renal replacement therapy and orthotopic liver transplantation the role of continuous veno-venous hemodialysis.Transplantation，2001，71（10）:1424-1428.

    　作者单位:230022合肥安徽医科大学第一附院肝胆外科  

    　510089中山医科大学第一附院器官移植中心