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关键词 手术 动脉导管闭合 麻醉 全身 控制性降压 硝普钠 乌拉地尔
SNP combined with urapidil to make controlled hypotension for operation of PDA
Fu Runqiao
Depatment of Anesthesiology，Affiliated Chui Yangliu Hospital，Tongji University，Beijing100022.
【Abstract】 Objective To observe effects of controlled hypotension using sodium nitroprusside（SNP）with uˉrapidil（Ura）and Metoprolol（Met）in operation of patent ductus arteriosus（PDA）.Methods 45children with PDA，via left thoracotomies，were anesthetized using propofol，fentanyl，isoflurane and vecuronium.Patients were addiˉtive injected intravenously Ura during incision and thoracotomy.Blood pressure（BP）came to descend during separatˉing PDA，and made MAP（mean arterial pressure）40～45mmHg by using SNP2～5μg·kg -1 ·min -1 during operative closure of the PDA.Afterward，closing the isoflurane and decreasing dose of SNP，the BP got back gradually.Results Controlled hypotensions of all patients were up to targets.Duration of anesthesia and operation were3.8±0.3hours.The doses of propofol，fentanyl，Ura，Met and SNP were13～14mg/kg，15～20μg/kg，0.5～0.7mg/kg，0.14～0.16mg/kg and0.4～0.45mg/kg respectively.6cases were extubated at operating room.All patients were cured and discharged without anesthesia complications.Conclusion Under the anesthesia of propofol，fentanyl with little dose of isoflurane，the controlled hypotension of SNP combiningwithUra，can met surely content operative closure of the PDA.Key words surgery patent ductus arteriosus anesthesia general controlled hypotension SNP urapidil
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）发病率占先天性心血管病的9.7%，笔者自1998年来实施PDA闭合手术患儿的麻醉，用硝普钠（SNP）伍用乌拉地尔（Ura）、美托洛尔（Met）行达标式控制性降压，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 45例不伴其他先天性心血管病的PDA患儿，男18例，女27例，年龄4～14岁，体重14～35kg，心功能经术前治疗后为1～2级。术前患儿均间断吸氧和口服卡托普利6.25～12.5mg，每日2次，伴有心功能不全者口服了地高辛治疗。
1.2 麻醉前用药与诱导 45例均行左开胸动脉导管闭合术，均在病房肌注吗啡0.2mg/kg、东莨菪喊0.01mg/kg，半小时后接入手术室。入室后一人给患儿面罩吸氧、接心电图氧饱和度监护，另一人行桡动脉或股动脉穿刺置管监测动脉内压（HP模块仪）。护士建立外周静脉通道，输入林格液10～15ml/kg，患儿均静注5%碳酸氢钠2ml/kg。麻醉诱导用利多卡因1.5mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼10μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，气管插管，接麻醉呼吸机持续吸入0.1%～0.5%异氟烷。
1.3 颈内静脉穿刺 取患儿头低足高位15°、右肩背部垫起、头偏向左侧，暴露右颈部，在平甲状软骨处左手指摸着右侧颈动脉搏动，右手持注射器（5ml）和穿刺针在动脉搏动外侧约0.3～0.5cm处进针（与皮肤角度20°～40°），行颈内静脉穿刺，置入双腔深静脉管（5F）。一路接丙泊酚2～10ml/h并作间断注药用，另一路接硝普钠（GSB3500微量泵）行控制性降压备用。
1.4 麻醉维持与控制性降压法 在切皮或开胸时静注芬太尼5～10μg/kg、维库溴铵1～4mg、乌拉地尔3～10mg。此后不再给芬太尼，通过调节异氟烷和丙泊酚维持麻醉，但主要以丙泊酚为主，异氟烷浓度则不大于0.5%。在将游离动脉导管时开始输入SNP2～5μg·kg -1 ·min -1 ，并给美托洛尔1～6mg注射（分次），防止反射性心动过速，维持收缩压在75～90mmHg，在行动脉导管结/缝扎时，将平均动脉压降至40～45mmHg。结/缝扎过程1～6min，之后减小SNP量并关闭异氟烷吸入，使血压在5～15min内逐渐恢复到正常水 平，对有肺动脉高压者则不使
血压超过术前。
2 结果
术中血压（收缩压:SP，平均动脉压:MAP）、心率（HR）维护平稳，并达要求。见表1。表1 术中血压、心率的变化 （略）PDA组有6例术毕30min内清醒在手术室气管拔管，其余在重症监护治疗室4～10h内拔管。手术后均继续输入SNP或改用前列腺E 1 降低心脏后负荷和肺动脉高压。全部患儿均治愈出院，未见麻醉后并发症。
3 讨论
从广义上讲，丙泊酚、异氟烷均是钙通道阻滞剂，其降压作用一方面为中枢交感活性输出减少，另一方面则主要是平滑肌（血管与心肌）的钙通道阻滞作用使血管扩张和心输出量下降。因此临床上可以通过加深麻醉（使脑干血管活动中枢受抑制）的方法来取得低血压，但有循环不稳、不易控制、复苏困难、气体污染、苏醒延迟、苏醒期躁动等风险。因此我们采用小量吸入异氟烷并在动脉导管结/缝扎后即停止的麻醉，而主要是以持续泵入丙泊酚、给以中等量芬太尼消除交感神经被切割或牵拉的（疼痛）反射的复合麻醉。当然即使50μg/kg芬太尼亦不能完全消除开胸时的应激反应，所以我们在切皮或开胸时借用了降压药乌拉地尔来帮助阻抑血压升高，但结果表明效果满意。除硝普钠外有许多降压药都可用于动脉导管结扎手术中的控制性降压，如硝酸甘油、三磷酸腺苷、前列腺素E 1 、异搏定等。我们认为SNP优先扩张小动脉，降低动脉张力改善器官灌流、降低心脏后负荷，不抑制心肌还能改善心功能，既符合控制性降压降低动脉压的优先原理，又使动脉张力变小，利于动脉导管的结/缝扎术。SNP起效快、降压效 果好，用电脑微量泵输入更加方便、精确，减少剂量或停药时血压回升快。由于我们选择丙泊酚、乌拉地尔、美托洛尔有效地抑制了SNP的快速耐药、中毒（>6μg·kg -1 ·min -1 ）、反射性心率加快和血压反跳现象 ［1～3］ 。在游离动脉导管前维持正常血压以保证足够的器官灌注并减少SNP的用量，在游离和结/缝扎动脉导管时始用SNP把血压降低以利手术安全。虽然平均动脉压维持在40～45mmHg，可能超过了控制性降压一般认为不低于基础值的40%的原则，但由于时间短（结/缝扎动脉导管时间1～6min），以及术中血气和术后恢复来看，并未产生不良伤害，说明这一血压是安全的，这与李立环等 ［4］ 报道的结果一致。可能是在适当的麻醉深度以及应激反应被有效地控制下，机体的代谢率下降，其耐受缺血/氧时间的底线下移了，以及SNP通过扩张小动脉降压，器官的灌流可能未明显减少的原因。
参考文献
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作者单位:100022北京同济大学附属北京市垂杨柳医院麻醉科