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关键词 高龄患者 围手术期
随着社会老龄化进程的加快，高龄患者的手术治疗日趋普遍。由于高龄患者的特殊性，其围手术期准备已越来越受到临床医生的重视。现就我院近10年间高龄患者截肢手术的围手术期准备工作分析如下。
1 临床资料
我院骨科自1994年1月～2003年12月，共进行各类截肢手术206例，其中高龄患者43例，男11例，女32例;年龄80～92岁，平均82.54岁;病程分别为:急性动脉梗塞、下肢动脉硬化、闭塞性脉管炎、外伤、烫伤、糖尿病及恶性肿瘤。43例患者中合并高血压19例，冠心病8例，糖尿病12例，慢性肾功能不全4例，贫血18例，低蛋白血症9例。
2 方法和结果
43例高龄患者入院后5～19天手术，在硬膜外麻醉或全麻下手术，手术时间30～60min，平均42min，术中输血，术后切口一期愈合34例，延迟愈合9例。
3 讨论
3.1 手术对于高龄患者来说，既是1个治疗过程，又是一个创伤过程。基于高龄患者丧失一定的适应性，抵抗力弱，应激能力低下，多器官功能减退，并发症多，因此，完善的围手术期准备极为重要。手术前须全面估计，使患者的精神和体质进行充分准备，处理好各种特殊情况，尽可能使患者接近生理状态，以便更好地耐受手术。
3.2 高龄患者的水与电解质平衡，营养管理十分复杂 加之有的患者长期卧床，慢性消耗，肝肾功能减退，因此术前应尽快改善体质，加强营养，提高免疫力，调整水电解质平衡，维护肝肾功能。低蛋白血症（<30g/L）病人，可输注白蛋白、血浆等。如允许作较长时间（10～14天）的准备，可视病人的胃肠功能给予肠外或肠内营养支持。本组6例高龄患者因长期卧床，饮食欠佳，术前血钾偏低（2.9～3.4mmol/L），经治疗后方恢复正常，安全渡过手术。
3.3 本组43例高龄患者，术前均有程度不一的贫血贫血患者氧和能力差，对心、脑供氧相对不足，严重的术前贫血还会导致术后病死率的增加。在一项研究中 ［1］ ，血红蛋白>60g/L的外科患者有较高的病死率，为61.5%，而血红蛋白>100g/L的病死率仅为7.1%。故术前在加强营养的同时，我们对血红蛋白比较低的病人少量多次输血，以帮助患者尽快的提高血红蛋白，纠正贫血。一般血红蛋白达100g/L以上，可行手术。手术中能使用止血带的位置尽可能的使用止血带以减少血液丢失，及时用电凝止血和氩气止血等有效的手术止血方法。由于止血药物的使用可能产生血栓栓塞的并发症，我们一般不采用止血药物。
3.4 高龄患者心血管合并症多 其中对隐匿性冠心病尤要注意，严格控制冠心病的发作，改善冠状血管血液循环，给予预防性用药。本组心电图异常13例，均有改善，其中室性心律失常2例，术前用药后均消失。总之要争取在心功能处于最佳状态的时机施行麻醉与手术。本组1例心律失常患者在安全渡过手术康复出院后2个月，突发急性广泛前壁心肌梗死而死亡。一般2、3级高血压患者，使收缩压下降至19.4kPa（150mmHg），舒张压下降至13.3kPa（100mmHg）以下为宜，不至于严重影响肾血流量和肾小球滤过率。降压不可过于急剧，防止脑循环功能不全。本组高血压19例，术前均在控制范围内。
3.5 高龄患者时有发生慢性支气管炎，肺气肿，肺不张及支气管肺炎，而引发肺功能低下 因此术前应重视呼吸系统病史，作细致的胸部体检、X线片与肺功能检查。手术前须戒烟，对有慢性肺部感染患者，术前雾化吸入糜蛋白酶和庆大霉素，以控制肺部感染是非常重要的。
3.6 糖尿病术后并发症发生率和死亡率显著高于非糖尿病患者 因此我们在重视糖尿病坏疽患者手术的同时，对主诉无糖尿病的患者作细致的检查。凡空腹血糖在6.7mmol/L以上的可疑糖尿病患者，除多次测定空腹血、尿糖外，加作糖耐量试验和餐后2h尿糖定性检查以明确诊断。由于高龄患者生理机能下降，术前空腹血糖控制在<9.44mmol/L，尿糖+～++为宜。本组43例患者中，除15例糖尿病坏疽患者，另有10例临床表现不典型或无症状的隐性糖尿病患者得到及时诊治，安全渡过手术。
3.7 麻醉选择是保证手术中及手术后安全的重要环节 我们采用分次、少量用药持续硬膜外阻滞麻醉及全麻两种方式，近年来基本上以全麻为主，它对心脑血管干扰小，对肾功能无直接影响，且呼吸机控制呼吸，安全性高。同时术中配备心电监护，血氧饱和度、氧分压测定等完善的监护条件，及麻醉复苏室的建立，可以观察动态变化，为高龄患者安全渡过手术提供了保障。
3.8 截肢平面的确定 因血管疾患致肢端坏死者，手术前均行彩色Dopplar超声检查。并根据以下标准分度:轻度病变，血管腔狭窄小于正常50%以下，呈三相谱，血流量是正常的33%～50%，动脉收缩期血流峰值加减速度比（PSVR）>1.4～1.6;中度病变，血管腔狭窄为正常50%～75%，呈单相谱，血流量小于正常的50%～60%，1.6>PSVR>1.8;重度病变，血管腔狭窄大于正常75%，呈单相谱，血流量小于正常的66%，PSVR>2.0;闭塞的病变，血管未见血流彩色，无频谱。本组患者19例为中度行膝以下截肢，7例重度行股骨远端截肢，无轻度患者。9例动脉闭塞行股骨中下段截肢，3例股动脉闭塞行股骨上段截肢或髋关节解脱。1例小腿严重挤压伤行膝关节解脱（保留髌骨），4例恶性肿瘤均作股骨近段截肢。
3.9 术后处理
3.9.1 术后镇痛 患者术后会产生不同程度的创口疼痛，剧烈的疼痛不仅使高龄患者难以耐受，而且常伴有其他生 理机能的扰乱。因此，有效地缓解疼痛有助于高龄患者的康复，我们使用自控微量镇痛注射泵镇痛，起到良好的疗效。
3.9.2 术后合理使用预防性抗生素对高龄患者是必要的 既能预防切口感染，又能减少肺部感染、尿路感染等常见并发症。一般使用5～7天，待体温恢复正常后停药。
3.9.3 重视高龄患者的水与电解质平衡 因高龄患者术后一般饮食较差，易造成水与电解质的紊乱，密切注意水与电解质平衡情况，保持每日充足的补液量和适量补充电解质是必需的。本组1例患者术后1周因呕吐腹泻，造成电解质紊乱，低钾血症（1.7mmol/L），经及时诊治后，电解质恢复平衡，康复出院。
3.9.4 高龄患者往往有低蛋白血症，影响切口愈合 本组9例患者术后2周拆线，切口崩裂，创面细菌培养无细菌生长，经加强营养，补充血浆、白蛋白及氨基酸等治疗后，切口愈合。
3.9.5 高龄患者应防止深静脉栓塞 高龄患者血粘度增高，加之下肢动脉硬化、闭塞性脉管炎等疾病的影响，易引起下肢动脉硬化、闭塞性脉管炎产生下肢深静脉栓塞。术后应鼓励患者行股四头肌锻炼，既能防止肌肉萎缩，又能改善下肢血液循环，防止深静脉栓塞。本组患者无一例发生下肢深静脉栓塞现象。
参考文献
1 Carson JL，Duff A，Poses RM，et al.Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and bidity.Lancet，1996，348:1055-1060.
作者单位:650032云南昆明云南省疾病预防控制中心