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Inguinal hernia repair under modified laparoscope in adult
Shi Tianxiong，He Rongjia，et al.
General Surgery of Zhongshan People’s Hospital，Zhongshan，Guangdong528403.
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of a modified laparoscope on inguinal hernia repairs.Methods A purse-string was done anterioperationally by a self-made needle and a special endoclosure to close the internal ring in80cases of adult inguinal hernia.BARD composix or GORE-TEX Dual Mesh was also used for the repairment of the weak abdominal wall.Results All the operation was successful，no recurrence and severe complications.Conˉclusion Compared with conventional
operation，the modified laparoscopic repairment is safe and effective，easier to operate and less trauma，especially for those whose former operation failed.It is supposed to be more all-aroundly used.Key words laparoscope inguinal hernia repairs adult
我院2001年4月～2004年4月，使用微型腹腔镜手术，配合一次性腹腔闭合器及自制带线钩针行内环口内环口腹膜荷包式缝扎，配合使用巴德补片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh补片加强腹壁治疗成人腹股沟疝，手术方法简单，取得明显效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者80例，其中斜疝69例，直疝11例，男58例，女22例，年龄19～83岁，平均年龄60岁。80例中5例术前诊断为单侧斜疝，术中证实为双侧斜疝，并行双侧斜疝高位结扎修补术。另有12例曾有传统斜疝高位结扎术手术史，6例为同侧复发（其中2例为填充式无张力修补术），6例为对侧新发病例。
1.2 主要器械 微型腹腔镜（直径0.35cm），操作钳（0.25cm），带有安全装置穿刺套管（直径0.5cm），一次性腹腔闭合器（Endo close直径0.2cm），一次性气腹针（带有安全装置0.1cm）及自制带线钩针（0.15cm），疝修补枪（0.5cm），巴德补片（BARD Composix）（15cm×7.5cm）或GORE-TEX Dual Mesh（10cm×7.5cm）。
1.3 手术方法 采用单纯的氯胺酮麻醉/硬外麻。仰卧位，臀部垫高，常规消毒铺巾。选择脐皱褶处上缘作一个切口，切口长度为0.45cm;另一个切口在脐旁左侧5cm，切口长度为1cm。在脐皱摺处上缘切口处用一次性气腹针穿刺进腹腔，充气至气腹压力达到13～15mmHg，用带有安全装置穿刺套管经脐皱摺处上缘切口进腹并置入微型腹腔镜，在腹腔镜直接观察下，经脐旁左侧5cm切一小口，穿入10mm穿刺套管并放进操作钳。腹腔镜下检查双侧腹股沟有否斜疝、直疝或股疝，腹腔内有否其他因穿刺引起的损伤，在患侧疝内环口的体表投影处用尖刀戳一针眼大的小戳孔，用自制带线钩针带入双7号丝线 ［1］ ，在操作钳配合下缝合内环口内半周腹膜，从同一小戳孔进入一次性腹腔闭合器，行内环口外半周腹膜缝合，将双7号丝线带出腹腔，使内环口成腹膜前荷包缝合，把丝线缚在戳口处皮下，在腹腔镜下检查内环口关闭情况，然后用操作钳经10mm穿刺套管带入一块6cm×7.5cm巴德补片（BARD Composix） ［2］ ，或6cm×7.5cm GORE-TEX Dual Mesh.补片，放到内环口位置，铺平并覆盖内环口，光滑面（PTFE面）对腹腔脏器。使用疝修补枪沿补片边缘钉合6～8枪，至钉合牢固。钉合时注意避开补片内下角处的血管神经。检查有无损伤、出血退出穿刺套管，解除气腹，因伤口小，不需缝合，结束手术。
2 结果
80例患者手术时间20～40min，住院平均时间4天，术后1～2天出院。手术当天病人苏醒后可进食，并可在床上轻微活动，自解小便，术后第一天即可下地活动，疼痛轻，无并发症发生。随访3～38个月，无一例复发。术后无疤痕，美容效果好。
3 讨论
随着对腹股沟区生理解剖及疝的发生、发展的机理认识加深，现代观点认为腹股沟区腹横筋膜退化、薄弱是疝发生的根本原因 ［3］ ，而内环口的垛开则是疝发生的第一个关口。而基于上述病因而采用修复腹横筋膜及重建内环口的手术方式相继提出，并取得良好治疗效果。近10年来，腹腔镜技术使全世界的外科界发生了一场革命，越来越多的传统手术被腹腔镜手术所代替，且被外科医生所接受并受到病人的欢迎。本方法改良经腹前腹膜腔腹腔镜疝修补术（TAPP），配合一次性腹腔闭合器及自制带线钩针行荷包内环口周边腹膜缝扎，使用巴德补片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh治疗成人腹股沟疝，取得明显效果。
3.1 改良微型腹腔镜下成人腹股沟疝手术的优点 （1）内环口解剖位置固定，镜下内环口周围腹壁下血管，输精管、精索血管清晰可见，术中只缝扎内环口周边腹膜，无需解剖疝囊，无需经过腹股沟管，无需分离精索。因此，腹股沟管解剖结构不被破坏，不损伤精索各层组织，手术时间短，创伤小。（2）镜鞘口径小，皮肤切口只有0.4～1cm左右，术后无需缝线，不留疤痕。（3）针型器械（带线针、钩针）与操作钳配合荷包缝合内环口，对周围血管不造成损伤，操作简单快捷，因而患者恢复快，住院时间短。（4）使用巴德补片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh治疗成人斜疝:该两种补片结构一面为多股聚丙稀网片，网孔直径约800～1000μm，该面贴近腹壁能让组织长入网孔内，提供了必要的强度，减少疝的复发;补片的另一面是ePTFE（膨胀聚四氟乙烯），空隙<1μm，表面光滑，面向腹腔，不易产生肠粘连。本组病人中有2例术后因其他原因再次开腹，术中发现补片表面已被一层透明的薄膜覆盖，无腹腔内粘连。
3.2 传统的成人斜疝手术效果确切，但仍有不足之处 ［4］ （1）手术途经腹股沟管，因此腹股沟管的解剖结构必然被破坏;（2）腹股沟斜疝的疝囊解剖位置为精索各层所包裹，因此，传统的疝囊高位结扎术有可能对精索血管、神经和提睾肌等有所误伤;（3）手术切口不管如何改进，切口长度也要5cm，因此术后有疤痕。（4）本组资料中有3例患者曾行传统手术，复发后行腔镜手术发现腹腔内原来疝修补的部位有较严重的粘连，这提示传统疝修补术也会引起肠粘连。
3.3 成人腹腔镜手术并发症及预防 （1）资料显示成人腹腔镜手术并发症发生率为1.0%左右，手术死亡率为 0.005%～0.02%。与套管针使用不当有关的并发症有腹膜外漏气、血管损伤、内脏损伤、伤口感染等。因此手术中应仔细操作避免并发症发生。此外，影响并发症发生的一个重要因素是手术者经验。与腹腔充CO 2 气体有关的并发症有高碳酸血症、心律不齐、潮气量减少、机械性肠梗阻、下肢深静脉血栓、淋巴水肿，麻醉并发症等。因此，所有患者应严密监测，及早对症处理。（2）整个手术过程均在微型腹腔镜监视下进行，并改良地选用带有安全装置的穿刺套管（直径0.5cm），一次性腹腔闭合器（Endo close直径0.2cm），一次性气腹针（带有安全装置0.1cm）及自制带线钩针（0.15cm），极大地减少并发症发生。腹腔镜下手术可以在术中发现对侧有否隐性斜疝，并同时行相应治疗，减少不必要二次手术。如本组病例有5例隐性斜疝为术中发现并做手术。经微型腹腔镜下开展成人腹股沟斜疝修补术打结于腹外斜肌腱膜上，对内环口起到悬吊固定作用，配合使用巴德补片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh铺平并覆盖内环口，使用疝修补枪沿补片边缘钉合6～8枪，加强腹壁强度以避免术后的复发。本组资料中无复发病例。由于此术式具有手术安全性高，时间短、创伤小、病者痛苦小、可早期下地活动、并发症少、疤痕小、恢复快的显著优点，越来越受到患者及家属的广泛欢迎。值得大力推广应用。
参考文献
1 李宇洲，姚干，梁健升，等.微型腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术.中华小儿外科，1999，6:99.
2 王秋生，张阳德主译.内镜腹腔镜外科学.北京:中国医药科技出版社，2001429-435.
3 佘亚雄.小儿外科学（上）.上海:上海科技出版社，1978，309-313.
4 刘衍民，侯东生，孙北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术.中国内镜杂志，1997，3:52.
作者单位:528403广东省中山市人民医院普二科