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Endoscopic management of ureteral stricture
Zhang Yongqiang，Feng Gang，Wu Baozhong，et al.
Minimally Invasive Surgery，Second People’s Hospital of Zhaoqing City，Guangdong Province，526060.
【Abstract】 Objective To evaluate the endorological technique in the treatment of ureteral stricture.Methods 81cases with ureteral stricture were treated with ureteric ployps or electric coagulation under ureteroscopy，rigid ureteroscopy dilation，balloon dilation，electrical incision under ureteroscopy and electrical incision under percutaneous nephroscopy.Results All patients were followed up from6months to3years.The success rates were88.89%.The cure rate was74.07%.The improved rates was14.81%.The failure rate was11.11%.Conclusion Endoscopic management is minimally invasive for ureteral strictures，and safe with desirable result and less complication.Key words ureteroscopy ureteral stricture endoscopy
自2000年5月～2004年1月，我们采用腔内技术治疗输尿管狭窄81例，创伤小，手术效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组81例，男37例，女44例，年龄22～61岁，平均38.2岁。狭窄部位于左侧输尿管35例，右侧41例，双侧5例。狭窄部位:肾盂输尿管连接处（UPJ）狭窄5例，输尿管上段狭窄22例，中段23例，下段31例。狭窄长度0.5～2.5cm;狭窄原因:先天性UPJ狭窄2例，开放手术后UPJ狭窄3例，输尿管切开取石术后狭窄8例，结石合并狭窄42例，其中病史>2个月，结石直径>1cm者30例，炎症性狭窄6例，息肉狭窄11例，后腹膜放疗后狭窄2例，输尿管结石行多次ESWL治疗后狭窄5例，原因不明2例。
1.2 方法 根据患者输尿管狭窄长度及程度，分别采取输尿管镜下息肉切除或电灼、输尿管镜硬性扩张、输尿管镜下气囊扩张、输尿管镜下电切开、经皮肾输尿管镜下电切开等方法进行治疗。对伴有结石者，用气压弹道碎石机碎石后取出，或推入肾盂以后进行ESWL碎石。
1.2.1 输尿管镜硬性扩张 所有患者均先采用此方法治疗，若效果不佳，再结合其它方法治疗。应用德国Wolf F8～9.8输尿管硬镜，在导丝引导下插入患侧输尿管至狭窄部位时见到输尿管管腔缩窄并缺乏弹性，进镜明显受阻。直视下把金属导丝插过狭窄段，有时导丝难以通过，则改用硬膜外导管反复试插，使之通过狭窄部位。在导丝的引导下，先用输尿管镜进行直接扩张，向前推镜必须持续均匀，通过狭窄段后即见狭窄环裂开、视野变阔，进镜阻力变小，继续把输尿管镜向前推入直达肾盂，以使狭窄部能充分得到扩张，最后留置双J管。应用此法40例获得成功。
1.2.2 输尿管镜下气囊扩张 6例病人使用此法。把F 4 高压气囊扩张导管（美国Boston Scientific公司生产）在输尿管镜直视下插入狭窄段，然后注水扩张气囊，压力2～5个大气压，持续3min后抽空气囊，再进入输尿管镜。如觉阻力仍大，可重复以上扩张过程，直至输尿管镜能通过狭窄段，并继续把输尿管镜向上推入至肾盂，以使狭窄段能充分扩张，最后留置双J管。
1.2.3 输尿管镜下息肉切除或电灼 本组炎症性狭窄6 例，息肉狭窄11例应用此法。采用德国Wolf输尿管电切电极及德国Wolf异物钳，把息肉或炎症或切除或电灼并加异物钳清除后，用输尿管电切电极纵行切开狭窄段输尿管壁，然后放置双J管。
1.2.4 输尿管镜下电切开 10例狭窄严重病人采用此法。先把导丝通过狭窄部位，在导丝的引导下，用德国Wolf输尿管电切电极把狭窄部输尿管壁纵行切开至见脂肪层，有出血者电凝止血。最后留置双J管。
1.2.5 经皮肾输尿管镜下电切开 5例UPJ狭窄者采用此法。输尿管镜经皮肾造瘘到达UPJ狭窄处，把导丝通过狭窄部位，在导丝的引导下，用德国Wolf输尿管电切电极把UPJ狭窄部纵行切开至见脂肪层，最后留置双J管。
2 结果
2.1 疗效评定标准 ［1］ 治愈:症状消失，B超及IVP示肾积水明显减轻;好转:症状基本消失或明显好转，B超及IVP示肾积水有所减轻或经过较长时间观察肾积水无进一步加重;无效:症状无缓解或症状缓解后又重新加重，B超及IVP示肾积水无减轻甚至加重。
2.2 治疗结果 本组81例，除2例后腹膜放疗后狭窄，1例输尿管上段严重狭窄，导丝或硬膜外导管无法插过，上镜失败，其余均用腔内技术对输尿管狭窄部位进行了治疗。本组术中出现输尿管穿孔8例，经留置双J管保守治疗治愈。术后除出现轻度肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛、低热等症状外，无输尿管脱套、撕裂等并发症发生。随访6个月～3年，成功72例，成功率88.89%。治愈60例，治愈率74.07%，好转12例，好转率14.81%，失败9例，除上镜失败3例外，另外6例在取出内支架1年后随访证实狭窄复发，肾积水无改善。
3 讨论
输尿管狭窄的原因有多种，最常见的原因为结石嵌顿或输尿管器械或手术损伤，多见于尿石症多发地区。输尿管结石嵌顿超过2个月，狭窄发生率达24% ［2］ 。输尿管狭窄常造成尿路梗阻，导致肾积液。肾盂压力增高，肾血流降低造成肾细胞萎缩与坏死。梗阻时间长且合并感染者，将加剧肾功能损伤。解除梗阻是治疗的关键。输尿管狭窄的治疗过去以开放手术为主。近年采用腔内泌尿外科技术治疗，由于创伤小、安全、效果满意，受到泌尿外科医生的重视，技术也得到迅速提高 ［3］ 。刘定益等 ［4］ 认为腔内手术治疗输尿管狭窄是一种创伤小、并发症少、住院时间短的治疗方法，即使手术失败再行开放手术并不增加手术难度。
本组81例86处输尿管狭窄根据狭窄程度及狭窄长度，分别采用输尿管镜硬性扩张、输尿管镜下气囊扩张、输尿管镜下息肉切除或电灼、输尿管镜下电切开，经皮肾输尿管镜下电切开等不同方法进行治疗，大多数患者取得了较好的治疗效果。我们认为:大多数长度在2.0cm以内的输尿管狭窄，可直接采用输尿管镜硬性扩张的方法治疗，操作时保持动作轻柔，输尿管镜通过狭窄段前一定要先把导丝插过狭窄部位，有时金属导丝难以通过时，可用硬膜外导管反复试插，由于硬膜外导管更细更软，一般多能通过狭窄段。然后在导丝引导下缓缓把输尿管镜推过狭窄段，此时可见到狭窄环裂开，继续把输尿管镜向前推入直达肾盂，使狭窄段得到充分扩张。退去输尿管镜时，如能看到输尿管狭窄部有不规则裂开，说明效果良好，否则需结合其它治疗方法进行治疗。
采用输尿管镜下气囊扩张对输尿管狭窄部位进行原位扩张是一种安全、简单、有效的手术方法。只要输尿管狭窄段能通过扩张导管就可以进行扩张，球囊压力设定为2～5个大气压，压力计量观察避免压力过大或过小，直视下操作，定位准确，扩张后可上镜检查扩张效果。陈承志等 ［5］ 报道5例气囊扩张治疗输尿管狭窄，短期疗效满意。输尿管镜硬性扩张或气囊扩张失败或复发病例，可选用输尿管镜下电切开或经皮肾输尿管镜下电切开。操作时应注意:（1）必须保持输尿管上皮和管壁的完整性，以利切开后的输尿管再生;（2）保持输尿管血供以利输尿管的愈合和再生;（3）狭窄处输尿管必须充分彻底全层切开;（4）适当 的尿液转流以减少尿外渗造成输尿管周瘢痕形成;（5）放置适当口径的输尿管支架，可以减少输尿管切开处粘连成角梗阻及再生粘膜沿支架管生长形成较宽的管腔 ［4］ 。本操作需在输尿管镜或经皮肾输尿管镜直视下完成，技术要求高，基层医院开展暂有困难。对于输尿管壁段狭窄，若F
4 高压气囊
导管不能插入，我们则采用:输尿管镜进入膀胱找到患侧输尿管口，先用金属导丝或硬膜外导管配合液压灌注泵扩张输尿管口，试插导丝或导管，大多数能够通过狭窄段，则保留导丝或硬膜外导管，退镜;重新入镜，找到导丝或导管及患侧输尿管口，开动液压灌注泵，以高压脉冲水流冲击患侧输尿管口，多能见到输尿管开口处的粘膜，再用输尿管电切电极对狭窄的输尿管壁段切开，采取边冲洗，边切开，逐步进镜的方法，把狭窄的输尿管壁段全部切开，通过狭窄段后即见视野开阔，成功后留置双J管。我们用此法成功处理5例高压气囊导管无法插入的输尿管壁段狭窄患者，无一例开放手术，无并发症发生，随访6个月～3年狭窄无复发，肾积水明显改善。在放置双J管上，我们常采用放置两条双J管的方法，优点［3］ :（1）用双J管可代替有效引流的海马状J管，价格便宜;（2）引流效果好;（3）不易堵塞，两管之间亦可引流。输尿管镜手术的并发症主要是输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱等。Schuster等 ［6］ 对输尿管镜的并发症进行了观察分析，共施行输尿管镜手术322例，经双变量相关分析其主要并发症是输尿管穿孔，而这种并发症与术者的经验有关。因此，术中要求操作轻柔，切不可暴力进镜。若发生输尿管穿孔，则尽量把导丝插过穿孔处，并留置双J管，并确保双J管位置正常，否则应开放手术治疗。本组8例输尿管穿孔者在留置双J管情况下保守治疗，4周后拔除双J管，穿孔愈合良好，无明显并发症发生。腔内技术治疗输尿管狭窄，是一种全新的治疗方法，治疗效果好、安全、并发症少，要求成熟的有经验的医师操作，要做到微创，应能掌握各种治疗方法，及时有效的处置各种并发症。
参考文献
1 徐忠华，郑宝钟，亓天伟，等.腔内技术治疗输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志，1997，18:212-214.
2 陈宁，余祖辉，李辉华.经尿道腔镜下气囊扩张治疗输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志，2003，24:818-819.
3 吴开俊，李逊，单炽昌，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄（附182例报告）.中华泌尿外科杂志，2000，21:612-614.
4 刘定益，陈其智.腔内手术治疗输尿管狭窄（附11例报告）.中华泌尿外科杂志，1995，16:15-17.
5 陈承志，周志耀，郑世广，等.腔内气囊扩张术治疗输尿管狭窄（附5例报告）.中华泌尿外科杂志，1988，9:276.
6 Schuster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al.Complications of Ureteroscopy:analysis of predictive factors.J Urol，2001，166:538-542.
作者单位:526060广东省肇庆市第二人民医院微创外科