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Application of isovolumic dilutional blood in direct visualizing heart operation Lv Xiayi，Wang Yue，Li Zhijun.
Dept.of Heart Thoracic Surgery of Sunyifu Hospital Affiliated to Zhe-jiang University，Hanzhou310016.
【Abstract】 Objective To study on the methods of without or saving homologous blood transfusion in open heart surgery.Methods To analyse two different methods of blood transfusion retrospectively.In group A，160paˉtients were underwent on open heart surgery，the patient received a small amount of homologous blood or packed red cells for hemoglobin level less than80g/L or a hematocrit less than0.25postoperatively.In group B，140patients were underwent open heart surgery，patient’s hemoglobin level achieved more than105g/L and hematocrit0.32with using a large amount of homologous blood.We observed the hemoglobin and hematocrit changes，postoperative progress，comˉplications，mortality and follow up in postoperative three months.Results 49patients did not receive homologous blood transfusion，the residual cases used homologous blood transfusion on an average of583ml each person in group A.In group B，140cases received homologous blood transfusion about average amount of1452ml per case.869ml bank whole blood or packed cells per case were saved（P<0.01）.Time of extracorporeal circulation and aortic cross clampˉing time are mot significant difference between the two groups.Time of endotracheal catheter，staying ICUtime，postopˉerative discharge days，neurological complications，postoperative anticoagulate complications and mortality are signifiˉcant increased（P<0.01），rate of pulmonary infection is increased（P<0.05）in group B.Conclusion Adequate isovolumic anemia does not effect on postoperative progress，may decrease bank blood transfusion.It is a safe standard that patient may receive a small amount of bank blood transfusion for hemoglobin level less than80g/L or hematocrit less than0.25postoperatively.
Key words open heart surgery homologous blood isovolumic anemia
2004年11月1日回顾性分析我院1998年7月～2002年7月期间应用等容性血液稀释管理以减少心脏直视术后出血及输血的
研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有先天或后天性心脏病患者术前符合以下要求:体重>20kg，红细胞压积（Hct）≥0.35、血红蛋白（Hb）≥110g/L、血浆总蛋白>50g/L、白蛋白>30g/L。
1.2 临床分组 A组为实验组，术后不输血或少量输血，维持HCT0.25～0.32或Hb80～105g/L。B组为对照组，术后输注较多异体全血或浓缩红细胞，使HCT≥0.32或Hb≥105g/L。A组共160例，男74例，女86例，年龄（31.5±14）岁。其中房、室缺修补术71例，法乐四联症矫正术12例，瓣膜置换术62例，冠脉搭桥术15例。B组140例，男62例，女78例，年龄（29.4±13）岁。其中房、室缺修补术72例，法乐四联症矫正术14例，瓣膜置换术44例，冠脉搭桥术10例。两组病人均在全麻体外循环下行心内直视手术，心肌保护采用冷血或高钾晶体停搏液，瓣膜置换病人在预充液中添加抑肽酶。两组病人平均主动脉阻断时间和转流时间见表1。
表1 两组体外循环和主动脉阻断时间 （略）
1.3 观察指标 两组分别测定术前、术后2h、第1天、第2天、出院时HCT和Hb值。记录术后胸腔引流量、气管拔管时间、ICU停留时间、术后住院时间。统计术后肝功能异常发生率、肺部感染率、正性肌力药物应用、颅脑并发症、病死率。术后随访3个月以上，观察抗凝并发症、瓣膜感染率。
1.4 统计学方法 HCT、Hb平均制采用t检验，术后观察 指标平均数采用t检验，率用χ 2 检验。
2 结果
2.1 输血情况 A组160例中49例未输异体血，占30.6%。其中先心病占31.3%（26/83）;后天性心脏病占29.9%（23/77）。另111例平均输异体血（583±251.3）ml，其中先心病平均输血（438±128.7）ml，后天性心脏病平均输血（750±396.4）ml。B组140例平均输异体血（1452±538）ml，其中先心病输血（1066.7±602.2）ml，后天性心脏病输血（1816.7±715.8）ml。与A组比较均差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 两组术前Hct和Hb值无差异（P>0.05） 两组术后2h较术前明显下降（P<0.05）。B组术后输血较多，下降程度较轻，出院时基本恢复至术前水平（P>0.05）。A组下降比较明显，出院时仍有轻度贫血，但Hb已达105g/L（P<0.05）。两组Hb及HCT比较见表2。
表2 两组Hb和HCT变化值 （略）
2.3 两组术后胸腔引流量比较 A组术后纵隔引流（348.9±117.1）ml，B组（514.7±250.2）ml，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.4 术后临床资料比较 两组气管拔管时间、ICU停留时间和术后住院天数差异无显著性。术后正性肌力药物应用、颅脑并发症以及手术病死率无显著性差异。但B组病人术后肝功能异常达5.0%（P>0.05），其中2例病人合并较长时间的肝脾肿大。肺部感染率增加，达6.43%（P<0.05），差异有显著性。术后随访3个月两组发生抗凝并发症无差异，B组有2例发生晚期人工瓣膜感染性心内膜炎，A组未发生。见表3。
表3 两组术后临床资料（略）
3 讨论
体外循环心脏手术中及手术后出血较多，常需输用大量同种异体库血，尽量减少术中、术后库血使用是心脏外科 医生的共同目标，同时输血可能带来的丙型肝炎及艾滋病的传播也已引起广泛关注。不输血或者少输异体血的措施包括无血预充，术中自体血回输技术，术前抽取一定量血液待术后回输，术后心脏、纵隔引流回输，以及等容性血液稀释。等容性血液稀释能减少或避免术后输血，在临床上运用甚广，但等容性血液稀释的安全范围和对机体的预后影响甚少。Weiskopf等研究发现 ［1］ ，健康成人造成急性等容性贫血，Hb从131g/L降至50g/L。受试者24h动态心电图监测无心肌缺血性改变，血浆乳酸浓度无变化，耗氧量轻微增加，氧解离不受限。机体通过增加心率和每搏输出量维持组织的氧代谢。Hb降至80g/L，心率从60次/min升至78次/min，每搏输出量由55ml/m 2 上升到80ml/m 2 ，心指数从3.5L -1 ·min -1 ·m 2 升至5L -1 ·min -1 ·m 2 。以上研究表明一定范围内的等容性贫血，通过肌体代偿机制可达到正常的氧供和代谢，不会影响愈合。
我们设定的实验组，将输血标准规定为术后HCT<25%、Hb<80g/L是以Weiskopf的研究为依据，术后有30.6%的病人做到不输异体血，69.4%的病人输血量明显减少，减少程度达60%以上（P<0.01）。节省了血资源，减少病人经济负担。术后监测表明，病人出院时Hb已达到105g/L、HCT达30.9%，对病人血流动力学无明显影响。相反，轻度血液稀释还可降低外周血管阻力，降低血液粘稠度，改善微循环。有利于心功能恢复和减少心肌缺血。和传统方法相比较 ［3］ ，病人术后气管拔管时间、ICU停留时间、正性肌力药物应用、颅脑并发症、术后住院天数、术后抗凝并发症及病死率无差异。
大量输注异体血除可能发生过敏反应和溶血反应外，亦可影响患者的自身免疫功能。引起T细胞总数下降，CD4 + T细胞和CD8 + T细胞下降，增加肿瘤病人的复发率和感染率 ［4］ 。本研究也发现，大量输血组肺部感染率增高，2例患者发生后晚期;术后肝功能异常虽无统计学差异，仍较实验组高，其中2例患者出现较长时间的肝脾肿大。上述变化反应了大量输注异体血导致肌体免疫力的下降，容易并发肺部感染和人工瓣膜心内膜炎;一些患者可造成免疫紊乱，肝脾肿大。
因此，我们认为心脏术后输血以HCT<25%和Hb<80g/L为标准是安全的，术后一定范围内的等容性血液稀释管理并不影响患者预后，可减少术后出血量和输血量。
参考文献
1 Weiskopf Rb，Viele MK，Feiner J，et al.Human cardiovascular and metabolic response to acute severe isovolemic anemia.JAMA，1998，279:217-221.
2 Carson JL，Mhs AD，Berlin JA，et al.Perioperative blood transfusion and postoperative mortality.JAMA，1998，279:199-205.
3 Spiess BD，Ley C，Siegel LC，et al.Hematocardial value on intensive care unit entry influences the frequency of Q-wave myocardial infarcˉtion after coronary artery bypass grafting.J Thorax Cardiovas surg，1998，116:467-467.
4 Heiss MM，Mempel W，Delanoff C，et al.Blood Transfusion modulated tumor recurrence:first results of a randomized study of autologous bersus allogeneic blood transfusions in colorectal cancer surgery，J Clin Oncol，1994，12:1850-1867.
作者单位:310016杭州浙江大学附属邵逸夫医院心胸外科