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1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例患者中男94例，女26例。年龄3～79岁。50岁以上者34例。合并高血压冠心病者8例。致伤原因:车祸82例，坠落伤18例，其他20例。损伤类型:开放性颅脑外伤14例，闭合性106例。86例手术者中:硬膜外血肿21例，硬膜下血肿49例，硬脑膜外、下复合血肿12例，脑内血肿4例，迟发血肿4例。
1.2 临床表现 （1）呼吸变化:本组14例呼吸异常，其中病理呼吸8例，因呕吐物或口鼻腔血性液体误吸致吸入性肺炎6例，急诊室气管插管16例。（2）低血压状态（收缩压<90mmHg）10例。（3）单或双侧下肢强直者10例。（4）单侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大16例。术前经紧急气管插管改善通气或甘露醇加速尿脱水后瞳孔回缩者5例。
1.3 治疗
1.3.1 非手术组 34例均使用甘露醇脱水，冰帽降温，有吸入性肺炎者，使用激素治疗3天。躁动者使用冬眠合剂，并早期气切及鼻饲等对症治疗。
1.3.2 手术组 86例中，36例瞳孔散大者均行去大骨瓣减压术。其中单侧22例，双侧3例，双冠9例，后颅窝2例。
2 结果
手术组86例中死亡26例（其中自动出院12例）。非手术组34例，死亡16例，其中12例双瞳孔散大伴自主呼吸停止者全部死亡。4例双瞳孔散大伴病理呼吸者死亡3例，植物生存1例。存活的78例随访3～6个月，以日常生活能力（ADL）表示并划分为ADL 1～5 ［1］ 。ADL 1 完全恢复日常生活，ADL 2 部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;ADL 3 家庭生活需人帮助，可拄拐杖行走;ADL 4 卧床不起但保持意识;ADL 5 呈植物生存状态。本组ADL 1～2 66例，ADL 3 8例，ADL 4 2例，ADL 5 2例。
3 讨论
3.1 急诊室的初步诊断与抢救 重型颅脑外伤病人的死亡率在17.6%～41.7%之间 ［2，3］ 。伤后早期呼吸循环紊乱对病人预后有直接影响。伤后曾出现低血压（收缩压<90mmHg）和缺氧（有呼吸暂停，紫绀或PaO 2 <8kPa）的病人予后明显变差 ［4］ 。伤后低氧血症发生率高达60%～70% ［5］本组10例因呕吐物及口鼻腔血性液体引起误吸者，有2例出现双瞳孔散大，经紧急气管插管改善通气后，双侧散大瞳孔短时间内回缩。3例低血压并双侧瞳孔散大者，对光反射未完全消失，经快速扩容后，使血压回升至90mmHg以上，散大瞳孔渐回缩经进一步检查为颅内血肿合并肝脾破裂，分二组同时手术抢救成功。6例合并开放性骨折，亦同时手术抢救成功。
3.2 早期彻底减压 （1）颅内压稳定在2.7kPa（270mmH 2 O）以下时，提示无需手术，在5.3kPa（530mmH 2 O）以下时，压力高低与治疗结果无明显相关性。若达到或超过此一压力时，则死亡率显著升高 ［6］ 。（2）CT/MRI显示中线两侧或四叠体池受压或闭锁，伴有中线结构或第四脑室移位或变形，提示“隐性”脑疝 ［7］ 。（3）非手术治疗过程中，意识进行性恶化，伴或不伴瞳孔及生命体征改变，CT复查往往血肿增加或出现迟发性血肿。以上3种情况临床上容易忽视，延误手术时机。我们体会早期手术并彻底减压十分重要，术中强调清除血肿同时，清除坏死液化脑组织。做标准大骨瓣减压时，切口自颧上耳屏前1cm，向后跨过耳至中线旁1cm，向前止于前额发际内 ［8］ 。强调颞骨及蝶骨嵴要尽量咬至颅底水平，骨瓣面积大于6cm×6cm。尽量利用颞肌筋膜扩大减张缝合硬脑膜，减少术后脑脊液漏及癫痫发生。血肿对侧有脑挫裂伤灶或小血肿时，宜采用双冠皮瓣入路一并清除，并双侧去大骨瓣彻底减压。
3.3 加强术管理 （1）早年文献对颅脑重症引发的急性肺水肿发病机制中强调两点:一是呼吸道不全梗阻，二是颅内压急剧增高。早期气管切开，可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，呼吸的有效交换气量显著提高 ［9］ 。在多器官依次发生功能不全时，肺部感染症状多出现在伤后3～5天，胃肠道和血液系统多在伤后3～7天内，肾功能不全多在伤后5～10内，肝功能不全多在14～21天内 ［7］ 。我们体会早期足量抗生素的联合使用有事半功倍的效果。（2）水电解质及能量平衡:重型颅脑伤因应激反应，出现水钠潴留，钠排出量减少持续2～3天。在连续使用高渗脱水剂如20%甘露醇时，每日液体入量不宜限制过严，通常入量维持在3000～4000ml之间，全部液体内可加入0.25%～0.45%氯化钠液 ［7］ 。创伤后，每日能量消耗可增加25%～50%，严重时超过100%，故从伤后第一天起即要开始能量补给。从第3～7天起尽早鼻饲流汁。（3）亚冬眠治疗:大多数研究表明，32℃～35℃亚低温能显著降低重型颅脑创伤患者死残率 ［8］ 。本组病例虽没条件达到亚低温，但采用局部冰帽降温，配合冬眠合剂使用，也收到良好疗效。
参考文献
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5 张赛，杨树源，王明璐，等.严重脑外伤后动脉血氧分压与肺泡动脉氧分压差的变化及意义.天津医药，1995，23:707.
6 吴在德，吴肇汉.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，2003，268.
7 丁育基著.颅脑重症与手术并发症的临床处理.北京:北京出版社，2002，118，432，82.
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作者单位:410004湖南省长沙市中心医院神经外科