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重型肝炎病情凶险、发展迅速，病死率高，其中并发呼吸衰竭是患者死亡的重要原因之一 ［1］ 。对此我们采用双水平正压无创通气治疗重型肝炎呼吸衰竭，与气管插管有创通气比较，观察生命体征、血气分析等指标，以了解双水平正压无创通气治疗的临床价值 ［2］ 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文病例均为我院从1998年11月～2004年6月所收住院的20例重型肝炎并发呼吸衰竭患者，诊断全部符合1995年北京全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准。按入选顺序以随机数目表随机分成有创通气组（10例）及无创通气组（10例）。有创通气组10例重型肝炎中，均为慢性重型肝炎，伴肝硬化7例。其中男8例，女2例;年龄13～69岁，平均39.5岁;无创通气组10例重型肝炎中，均为慢性重型肝炎，伴肝硬化8例。其中男7例，女3例;年龄15～67岁，平均38.9岁。满足以下标准:①血气示低氧血症，不吸氧时PaO 2 <60mmHg;②经耐心解释，能耐受面罩配合治疗者。两组之间具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 基础综合治疗 两组均同时进行促肝生长素、苦黄、甘利欣、血浆、人体白蛋白、维生素C、维生素K 1 等基础综合治疗，以及人工肝治疗。
1.2.2 呼吸支持治疗 无创通气组根据患者面形大小而选择合适面罩。采用美国伟康BiPAP Vision型呼吸机，经面罩双水平正压无创通气（BiPAP），吸入氧浓度（FiO 2 ）0.4～0.5，呼吸频率18次/min，吸气压力（IPAP）由8cmH 2 O，呼气压力（EPAP）由4cmH 2 O开始渐增加，以及吸气时间（Ti），吸气上升时间（IRT），根据临床表现、动脉血气和呼吸监测值调整。常用IPAP=10cmH 2 O，EPAP=5cmH 2 O，每隔5min增加2～4cmH 2 O的压力，直至>90%。当患者的SpO 2 >90%，呼吸平稳，呼吸频率16～18次/min，心率<100次/min时，可以考虑开始降低通气压力。IPAP和EPAP分别降到6～8cmH 2 O和2～4cmH 2 O时可停机观察。本研究观察时间仅24h，均持续或间断使用的，间断过程用来吸痰，清除分泌物或雾化吸入 ［3］ 。 有创通气组使用熊牌1000型呼吸机，经口气管压力控制通气，吸入氧浓度（FiO 2 ）0.40.5，呼吸频率18次/min，压力控制由10cmH 2 O开始渐增加，呼气末正压（Peep）4cmH 2 O，根据临床表现、动脉血气和呼吸监测值调整 ［4］ 。
1.3 疗效评价 （1）有效:生命体征稳定，动脉血气恢复正常;（2）无效:达不到上述标准。
1.4 观察指标 治疗前后查动脉血进行血气分析，PaO 2 、pH、PaCO 2 、Lac以及症状、体征变化。并记录通气治疗时的并发症。
1.5 统计学方法 数据以均值±标准差（ˉx±s）表示，统计学处理采用SPSS11.5软件进行方差检验，组间比较采用Q检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般资料 无创通气组中都能耐受BiPAPE的无创通气治疗，都没有进行气管插管血压、心率和呼吸等生命体征稳定，能平卧安睡，有效率100%。
2.2 两组治疗前后血气比较 无创通气组通气后4h的pH（7.41±0.047）显著高于治疗前（7.31±0.028）（P<0.01）;通气后4h的PaO 2 （81.6±10.4）mmHg显著高于治疗前（48.5±6.38）mmHg（P<0.01）;通气后4h的PaCO 2 （37.8±3.73）mmHg显著低于治疗前（51.3±5.84）mmHg（P<0.01）;通气后4h的Lac（2.73±0.76）mmol/L显著低于治疗前（3.93±1.02）mmol/L（P<0.01）。见表1。
有创通气组通气后4h的pH（7.43±0.048）显著高于治疗前（7.30±0.018）（P<0.01）;通气后4h的PaO 2 （81.6±10.3）mmHg显著高于治疗前（47.6±6.38）mmHg（P<0.01）;通气后4h的PaCO 2 （37.8±3.63）mmHg显著低于治疗前（50.8±5.64）mmHg（P<0.01）;通气后4h的Lac（2.74±0.65）mmol/L显著低于治疗前（3.97±1.06）mmol/L（P<0.01）。两组之间PaO 2 、pH、PaCO 2 、Lac比较无差异。
表1 两组治疗前后血气比较 （略）
2.3 并发症 有创通气组并发口腔和气管出血3例，发生率（30%）。无创通气组无口腔和气管出血，无鼻面部皮肤压迫损害。并发症少。
3 讨论
我国重型肝炎常见原因是在肝炎后肝硬化的基础上恶化的慢性重型肝炎，有研究证明肝硬化的基础上的慢性重型肝炎多伴有肝肺综合征（HepatopulmonarySyndrome，HPS），在肝病症状的基础上出现呼吸系统症状，如呼吸困难、发绀等。HPS的发病机理目前尚不很清楚，，主要表现为低氧血症，而低氧血症主要是通气-灌注比率失调造成 ［5］ 。有报道高压氧治疗取得疗效，但重型肝炎伴有多器官衰竭后，不能进入高压氧舱。有创通气组是明显改善呼衰指标，治疗前和治疗4h后PaO 2 、pH、PaCO 2 、Lac有显著差异，但存在尤 其经口气管插管后呼吸机治疗，不仅需要镇静，加重昏迷，还因其凝血功能障碍出现口腔和气管出血等并发症，引起气道阻塞和失血。有专家尝试早期就间断辅助无创通气，有利于氧供支持，还可随时脱机，又无口腔和气管出血等并发症发生。我们临床上据此开展双水平正压无创通气研究重型肝炎并发呼吸衰竭的最佳氧供治疗办法。统计出无创通气组和有创通气组术前术后差值比较无差异，说明无创通气可以在早期取代有创通气。
重型肝炎并发呼吸衰竭后肺间质和肺泡内液体开始增多。组织间液压力增加，压迫细支气管和肺泡，导致气道阻力增加和肺泡萎陷;液体进入肺泡，气体在肺泡内混合形成泡沫，严重影响气体交换;同时肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力增加，萎陷进一步加重，分流增加，通气/血流比例失调，造成低氧血症 ［5］ 。本研究无创患者通气后4h的PaO 2 显著升高，迅速纠正低氧血症，为抢救争取宝贵时间。通气后4h的pH显著升高，纠正酸中毒血症，双水平正压无创通气即在吸气和呼气期给予不同水平的正压，气道正压可扩张陷闭肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺的顺应性;使肺泡内的水分向肺间质移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，减少EVLW，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加肺氧合 ［6］ 。
重型肝炎患者呼吸肌力显著下降，同时伴有骨骼肌萎缩，其能量合成与氧化代谢率下降，肌肉纤维易于疲劳，使辅助呼吸肌力也减弱。肺通气能力下降 ［7］ 。本研究患者通气后4h的PaCO 2 显著降低说明BiPAP中自主吸气触发的压力支持，缓解呼吸肌疲劳，提高呼吸肌力，增加了肺通气。BiPAP增加气道直径，降低气道阻力，使吸气时胸内压负向摆幅减少，增加胸腔压力，降低左心室的后负荷。通气后4h的乳酸较治疗前显著下降，说明存在组织水平缺氧时，可改善患者氧输送和组织氧合 ［7］ 。
本研究全部患者都能耐受BiPAP的治疗。须注意以下几点:患者治疗前均有恐惧、焦虑不安的心理，医务人员应耐心向患者解释治疗的好处和目的，并指导患者如何进行有效地呼吸。教会患者随机送气而吸气，慢慢调节自己的呼吸与机器同步等，消除患者的焦虑及紧张情绪，增加患者信心和安全感;患者治疗时可取半卧位或坐位，头略向后仰，保持气道通畅，四头带或软帽固定带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，后枕最好垫上1块包布，以减少头发的滑动影响头带的固定，为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上1～2个棉球;上机时不要马上固定面罩，先提着面罩对患者吹气，逐渐面罩与面部贴紧，让患者有一个 适应过程;注意湿化，及时清除面部和呼吸道的分泌物，避免误吸，雾化吸入湿化和扩张气道;对腹胀患者予经鼻胃管吸引，或保持患者半坐卧位，可使腹胀、压迫感等症状缓解 ［8］ 。针对重型肝炎患者并发呼吸衰竭的患者，在综合治疗的基础上果断地使用BiPAP治疗，增加氧供，使患者低氧症状迅速缓解，避免气管插管，减少呼吸机相关性肺损伤，并发症减少，降低病死率，为进一步治疗赢得时间。值得推荐早期使用。
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作者单位:210003南京东南大学医学院附属南京第二医院ICU