无创通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用

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  ［摘要］  目的  探讨无创通气在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床应用价值。

    方法  对36例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗的同时，应用双水平正压无创通气（BiPAP）呼吸机辅助通气治疗，观察治疗前及治疗后2 h、4 h和24 h患者血气分析：动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、pH，以及呼吸频率（RR）/心率（HR）的变化。

    结果  无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭后2～6 h PaO2、PaCO2和SaO2升高，pH改善，RR和HR减慢，24 h内呼吸衰竭基本纠正，差异均有非常显著性（P<0.01）。

    结论  无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是安全有效的方法。

    ［关键词］  呼吸，人工；肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全

      呼吸衰竭患者常需经气管插管或气管切开机械通气，随着对有创通气所带来的严重副作用的认识和机械通气技术的进步，经鼻/面罩实施无创通气（NIV）逐渐增多［1，2］。近年广泛开展无创通气治疗COPD合并轻、中度Ⅱ型呼吸衰竭，可以改善患者的氧合功能和通气功能，纠正缺O2和CO2潴留，及时纠正呼吸衰竭，减少有创通气的应用［3］。本文对36例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用双水平正压无创通气（BiPAP）呼吸机进行通气治疗，取得了满意的疗效，现总结报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭36例，男28例，女8例，年龄46～80岁，平均65岁，病史5～40年，诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准［4］，患者均神志清，有自主呼吸，无严重心肺疾病，无重度肺大疱及气胸，无呕吐、胃肠出血等相对禁忌证。

    1.2  方法  在常规治疗基础上，采用BiPAP呼吸机经口鼻面罩正压通气。呼吸机工作模式：压力支持通气、压力控制通气（ST），吸气压10～20 cmH2O，呼气压4～8 cmH2O，呼吸频率12～18次/min，吸氧浓度（FiO2）30%～50%，通气时间每次2～3 h，间歇使用，每日2～4次，观察治疗前及治疗后动脉血气分析（PaO2、PaCO2、SaO2、pH）及RR和HR等指标变化情况。

    1.3  结果  本文36例患者无创通气治疗后2～6 h呼吸困难明显改善，辅助呼吸肌动用减少，紫绀减轻，由端坐呼吸变半卧位，两肺哮鸣音明显减少或消失，PaO2、PaCO2和SaO2升高，pH改善，RR和HR减慢，治疗前后比较差异有非常显著性（P<0.01）。见表1。 表1  通气治疗前后动脉血气、血氧饱和度和生命体征测定结果

    2  讨论

    COPD的主要特征是慢性气流阻塞，并呈进行性发展。由于肺泡弹性纤维破坏，肺泡壁毁损，肺组织弹性减退，肺过度充气，肺内气体和血流分布不均匀，通气血流比例失调，小气道动态陷闭。急性加重期这些病理改变进一步加重，气道的阻力进一步加重，致呼吸做功增加，呼吸肌负担增大，当呼吸肌过度疲劳，就会出现呼吸肌功能衰竭而致通气障碍，发生呼吸衰竭，当常规药物、吸氧等治疗措施来不及或不能缓解病情时，常需进行机械通气支持治疗，有创通气需要气管插管或气管切开，给病人带来一定的痛苦，并会引发多种并发症，尽管其疗效可靠，临床上常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命才考虑应用。无创通气不仅可以避免与有创通气相关的并发症，而且可早期应用，通气的指征较宽，及早纠正呼吸衰竭可减少有创呼吸机的应用。   

    BiPAP呼吸机是目前最常应用于无创通气的呼吸机，采用双水平正压提供压力支持通气，允许患者在两个持续呼吸道正压水平上自主呼吸，同时是有流量同步触发和漏气补偿功能，并且有自主呼吸与控制呼吸并存的特点，避免了人机对抗，减少容积性损伤和对血流动力学的影响。吸气时一个提高的吸气压（IPAP）作为压力支持通气，可以帮助患者克服呼吸道阻力增加肺泡通气量，同时又能够改善气体在肺内分布不均一情况，可以有效地改善肺泡通气和氧合，尤其是肺的通气/血流比值，促进肺泡中氧向血流弥散，减少无效死腔气量，对CO2潴留严重的患者，可采用较高压力以增加潮气量，促进CO2的排出，但IPAP不能大于30 mmHg以避免低血压及胃胀气等副作用的出现，呼气时，一个较低的呼气压（EPAP）相当于呼气末正压（PEEP）的作用。可以对抗内源性呼气末正压（PEEPi）［5］，减少呼吸功耗，防止细支气管陷闭，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2，降低PaCO2的目的，BiPAP呼吸机允许间歇使用的优点，另外，上呼吸道防御功能不受损害，避免了插管所致的呼吸机相关性肺炎和呼吸道损伤等并发症，声门处于自然状态，避免了因插管所致声门被动开放所导致的误吸，减少了开放性呼吸道护理难度，减少了镇静药的使用，提高了患者的舒适性，患者处于自然状态，不影响说话、进食、饮水等；减少了生活护理的难度。在临床应用中失败的原因有患者不合作；不能耐受面罩或有对面罩恐惧感；面罩不适合，漏气量大；呼吸道内存有大量分泌物，鼻塞、咽炎，压力性溃疡等。

    本组36例患者应用BiPAP呼吸机治疗取得了满意的疗效，本组的治疗结果显示，通气治疗不久，SaO2即增加，2 h后，PaO2和pH明显升高，PaCO2降低，RR和HR减慢，与此同时，患者的呼吸困难改善，辅助呼吸肌动用减轻，反常呼吸消失，此后上述指征持续改善，24 h内呼吸衰竭纠正，无并发症。本组病例治疗结果表明，BiPAP呼吸机无创通气治疗用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是可行、有效和安全的，尽早应用能阻止病情恶化，逆转病情，可作为COPD合并呼吸衰竭的常规治疗措施。

    ［参考文献］

    1  Lightowler JV,Wedzicha JA,Elliott,et al.WoNinvasive positives pressure vetilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:cochrance systematic review and meta conallysys,BMJ,2003,326,7382:185-187.

    2  Elliott MW,Confalonieri M,Nava S.Where to perform noninvasive ventilation?European Respirat ory Jouralk,2002,19:1159-1166.

    3  Metha S.Hill NS.Norcinvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Mell,2001,163（5）:540-545.

    4  中会医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范.中华结核和呼吸杂志,2000,25（7）:543-560.

    5  王玲,周松年.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的疾病观察.中华临床新医学,2003,3（6）:480-489.

     作者单位： 210048 江苏南京,东南大学医学院附属南京江北人民医院呼吸科

  （编辑：吴  莹）