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Yang Sifu，Ni Fangli，Huang Pingbo，et al.
Department of Radiology，Zhongyuan Oilfield General Hospital，Puyang，Henan457001.
【Abstract】 Objective To study the value and curative effect of TACE on hepatocellular carcinoma.Methods 208sufferers who performed a DSA，then proceed the TACE.To comparison the size and symptoms before and after operation，and to visit their period of exist years.Results 141persons whose tumor’s size is contract，and191tumor blood vessel reduced;137persons descent their AFP，and70recovered normal;113persons are belong to huge type，51are nodular type，16are widespread type，28are transfer type.The person who cured by TACE have no serious compliˉcations occurrence and get the symptoms and ameliorative or turn for better.The existence of1，2，3years are distinˉguished to82.2%，52.4%，47.5%，and those who above3years are still in visit.Conclusion TACE has the tiny invasive，safty，efficiently of advantage，can obviously increase the sufferer’s quality of life and to make the existence longer，is the first choose on curing the hepatocellular carcinoma，have the important value apply to clinical.
Key words hepatocellular carcinoma liver artery chemoembolization therapeutic evaluation treatment
原发性肝癌（primary liver carcinoma）是我国常见恶性肿瘤之一，由于预后很差，未经治疗的晚期肝癌患者中位生存期只有1～4个月 ［1］ 。因起病隐匿，就诊时大多已属中、晚期而失去手术机会，绝大部分患者需要非手术治疗。笔者对208例肝癌采用经肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）治疗，取得了较满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组208例，男152例，女56例。年龄29～78岁，中位年龄52岁。全部病例TACE介入治疗前均经B超、CT或MRI检查诊断为肝癌或占位性病变。临床表现为上腹部饱胀感或肝区疼痛157例，乏力、食欲不振79例，无明显不适29例。实验室检查:肝功能异常者192例，白细胞、血小板低于正常者42例，AFP值升高者174例。
1.2 方法 采用改良Seldinger技术经一侧股动脉穿刺置导管鞘，使用RH、Yashiro、Cobra及SP微导管行肝动脉造影（DSA）以明确肿瘤供血动脉。注射流率2～6ml/s，总量6～16ml。插管到位后先向靶血管内灌注1～3种化疗药物，再将血管栓塞剂在电视严密监视下缓慢注入，观察瘤区碘油 沉积良好、载瘤肝段门静脉小分支显影、靶血管血流缓慢或停滞时停止栓塞，即时复查DSA了解栓塞程度。必要时寻找肿瘤其它可能的供血动脉并予以栓塞。抗肿瘤化疗药物用5-氟尿嘧啶（5-FU）500～1000mg、卡铂（CBP）100～200mg、丝裂霉素（MMC）8～16mg、表阿霉素（EPI）40～60mg。血管栓塞剂为碘油（LP）与MMC和EPI混合制成的化疗乳剂，用量视TACE时具体情况随机掌握，必要时加用明胶海绵颗粒或条栓塞供血主支。术后定期行实验室检查，30～45天复查CT、MRI或超声并与术前比较，观察患者术后的症状体征改善情况，随访1、2、3年及以上生存期。影像设备使用美国GE-LCV + 型血管造影机，造影剂为300mgI/ml型欧乃派克（Omnipaque）。
2 结果
本组208例患者中原发性肝癌180例，其中巨块型者113例，结节型者51例，弥漫型者16例，DSA检查156例为富血供，24例为少血供;转移性肝癌28例，12例为富血供，16例为少血供。180例原发性肝癌中有27例为手术切除后复发。TACE治疗1次者37例，2次者72例，3次以上者99例。208例TACE介入治疗后肿瘤体积缩小141例（68%），肿瘤血管减少191例（92%）（图1～10）;AFP下降者137例（66%），恢复正常者70例（34%）。症状与体征均有明显好转和改善，表现为疼痛减轻、食欲和体力改善、体重上升、腹水减少或消失等。部分病人有短期不同程度的恶心、呕吐、肝区胀痛不适、发热，经对症处理后症状均缓解或消失，无严重并发症发生。1、2、3年生存期分别为82.2%、52.4%、47.5%，3年以上者仍在随访中。
3 讨论
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国的一种常见病，人群发病率为23.7/10万人，高发区达46/10万人。未经治疗的晚期肝癌患者中位生存期只有1～4个月。全世界每年有25万人死于肝癌，而我国约占其中的45%。因肝癌起病隐匿，就诊时大多已属中、晚期，且多数同时合并慢性肝炎及肝硬化等，肝能量储备较低，适应和可以耐受手术切除的肝癌仅占全部病人的15%～30%。在已切除的肝癌中，5年内复发率也有60%～80%。因此，绝大部分肝癌患者需要非手术治疗、微创治疗，而经静脉全身化疗和放射治疗效果甚微，TACE已成为肝癌治疗的首选方法 ［1～3］ 。TACE是采用Seldinger技术穿刺插管，选择性地将导管插至肝癌供血动脉（靶动脉），经导管将一定剂量的化疗药物灌注入肿瘤区，再将血管栓塞剂-超液态碘油（LP）与化疗药物混合成乳剂行肿瘤血管栓塞。多数肿瘤的营养主要由动脉供给，肝癌的血供95%～99%来自肝动脉，抗癌（化疗）药物浓度及作用时间与抗肿瘤效果成正比。经肿瘤供血动脉直接灌注抗癌药物后，药物短距离即与肿瘤细胞接触，局部药物浓度高（有研究报道肝脏浓度为全身的100～400倍）而不被稀释，对癌细胞杀伤力强，药物也不会被血液中某些成分所结合而失效，全身性副反应亦明显降低。TACE是在不增加化疗药物对全身毒副反应的前提下，尽可能使用足够的药物剂量，同时能不同程度的阻断肿瘤组织毛细血管，造成肿瘤组织缺血坏死。化疗药物碘油乳剂对肝癌组织具有趋向性与亲和力，能较密集地沉积于肝癌组织中，延长了其在瘤组织中的滞留时间，化疗药物缓慢释放，从而达到最有效的杀伤癌细胞和阻断肿瘤血液供应的双重作用，因此能有效地控制肿瘤生长，使肿瘤坏死缩小（图1～10），而同时对正常肝组织影响较小。使用微导管超选择性插管，向肿瘤供血动脉内注入较多量的栓塞剂，使载瘤肝段动脉和相应门静脉分支同时栓塞，即节段性栓塞（图3，6，7，10），使肿瘤及其周围潜在的瘤灶均缺血坏死，能更有效的控制肿瘤生长，防止肝内及远处转移扩散 ［1～4］ 。本组208例中113例采用节段性栓塞，疗效满意，其中有37例为小肝癌患者，效果更好。笔者认为，肝癌患者在外科手术前最好进行一次TACE治疗，对手术切除成功率、术中和术后防止转移扩散及远期疗效均具有重要价值。另外，还可使得一些不能手术切除的肝癌重新获得手术切除的机会，并提高了肝癌切除术的安全性。对于小肝癌，TACE能达到外科根治术的效果（图9，10），且对患者生理心理损害更小，本组较高的生存率 ［1～3］ 与小肝癌的治疗有重要关系。TACE治疗间隔时间及次数，应根据肿瘤与全身情况及个体差异确定。原则上是待机体最大程度的恢复而肿瘤尚未进展时再作治疗。初期阶段间隔时间可短些，一般为30～45天，一旦肿瘤达到有效控制，间隔时间可适当延长，多数患者需数次治疗 ［1～4］ ，本组最多者已达7次/38个月。
TACE治疗间歇期宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本 治疗，但不可采用以攻泻为主的中医治疗，因这对患者机体恢复无益 ［3，4］ 。
有作者研究小剂量化疗药物TACE，取得了良好的治疗效果。小剂量TACE可以取得与常规剂量TACE相同抗肿瘤作用，肝功能损害是短暂的、一过性的，可减轻肝纤维化形成的程度，并可减轻栓塞综合征及及降低并发症发生危险性。研究结果同时显示化疗药物用量对患者生存期影响较小，常规剂量化疗药物TACE可明显抑制细胞免疫功能，而小剂量化疗药物TACE可以提高患者细胞免疫功能。因此小剂量化疗药物TACE值得提倡 ［2，5～10］ 。
肝癌的其它治疗方法和手段有药物微球、热化疗、灭能硬化、射频消融、放射粒子置入、留管持续灌注化疗或埋置药盒化疗等，但都有其局限性和不足，应从提高患者生存率和提高生活质量出发，加强综合性治疗，中西医结合治疗具有重要价值。基础研究的发展，如肝癌的病因、病理、分子生物学、基因工程学以及其它新疗法的发现，有望进一步提高肝癌的治疗效果，延长生存期和提高生命质量，甚至达到治愈。让病人带着已得到控制的肿瘤病灶较高质量地生活着（谓之“带瘤生存”）是一种更符合医学伦理学的观点，医患双方均需深入理解“带瘤生存”在肝癌治疗中的意义，不可过分追求“肿瘤清除”，以减少因盲目手术切除对患者造成的不可挽回的后果 ［3］ 。
介入放射学（Interventional radiology）是医学影像诊断学与临床治疗学相互结合与发展的产物，它渗透于各医学学科中，推动着各学科的发展，改变了许多传统的内、外科治疗模式，已成为现代医学中最具有发展前途的一门新兴学科，已被认为是与内科、外科并列的三大医疗体系之一。TACE属介入放射学诊疗技术中的一种微创、高效疗法，令肝癌的治疗获得了突破性进展，疗效瞩目。肝癌介入治疗数十年取得的成就充分证明，介入治疗是目前肝癌非手术治疗中效果最好的，TACE是首选的。为了进一步提高肝癌介入治疗的疗效，一方面要不断完善介入治疗方法，另一方面需改变介入治疗对象主要是中晚期肝癌的状况，应包扩早期肝癌和小肝癌，才能全面提高肝癌的治疗效果 ［3］ 。
（本文图片见附页2）（略）
参考文献
1 李天晓，樊青霞，王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学.郑州:河南医科大学出版社，2000，226-262.
2 李彦豪.实用介入诊疗技术图解.北京:科学出版社，2002，142-186.
3 王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学.上海:上海医科大学出版社，1998，55-73.
4 刘增荣，李向东，董毅，等.中晚期肝癌的介入放射学治疗—TAI+TAE.现代医用影像学，2001，10（1）:8-10.
5 卢伟，李彦豪，何晓峰，等.小剂量和常规剂量化疗药物经导管动脉化疗栓塞治疗肝癌的比较研究.中华放射学杂志，2003，37（纪念特刊）:204-209.
6 卢伟，李彦豪，李祖国，等.小剂量和常规剂量化疗药物经导管动脉内化疗栓塞后肝癌细胞坏死及凋亡的比较研究.中华放射学杂志，2003，37（3）:232-237.
7 卢伟，李彦豪.肝细胞癌经导管化疗栓塞治疗.临床放射学杂志，2002，21（9）:735-737.
8 卢伟，李彦豪.肝癌治疗中化疗药物的应用:回顾及展望.放射学实践，2003，18（1）:68-69.
9 卢伟，李彦豪，何晓峰，等.经导管动脉化疗栓塞术中化疗药物剂量对肝癌患者T细胞亚群的影响.第一军医大学学报，2002，22（6）:524-526.
10 胡道予，李震，王南，等.小剂量与常规剂量化疗药物经动脉化疗栓塞术治疗肝癌的对照研究.临床放射学杂志，2004，23（6）:502-506.
作者单位:457001河南濮阳中原油田总医院放射科（ △ 中医科）