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1 资料与方法
1.1 一般资料 32例AITP患者均为本院住院患者，其中男9例，女23例，年龄15～83岁，中位年龄48岁。诊断及疗效标准参照全国统一标准 ［1］ 血小板计数<20×10 9 /L视为重症患者。32例患者中，初治单用糖皮质激素的患者为22例，男5例，女17例，年龄15～83岁，初治用糖皮质激素联合HD-IgG的患者10例，男4例，女6例，年龄21～72岁。
1.2 治疗方法 单用糖皮质激素组:地塞米松10mg/d静脉滴注，用7～21天后，改口服泼尼松20mg每日3次，用药5～7天后根据血小板计数水平再逐渐减量至维持量5～10mg，早晨口服，口服维持6个月;HD-IgG组:治疗之初用HD-IgG20g/d静脉滴注，连用5天，同时加用上述激素治疗，激素用量根据血小板数量而调整。
1.3 统计学方法 数据用ˉx±s表示，采用F检验。
2 疗效判定与结果
2.1 疗效判定 完全反应（CR）:血小板升到100×10 9 /L以上;部分反应（PR）:血小板升到50～100×10 9 /L之间;无反应（NR）:血小板<50×10 9 /L或仍无变化。
2.2 不同治疗组治疗前后外周血血小板计数比较 详见表1。本研究提示两组患者治疗前外周血血小板计数差异无显著意义（P>0.05）;而不同治疗组治疗后外周血小板计数有统计学意义（P<0.01）。
表1 不同治疗组治疗前后外周血血小板计数比较（略）
2.3 不同治疗组疗效分析 不同治疗组疗效结果详见表2。进一步分析显示，HD-IgG组用药（5.0±1.8）天，PLT升至≥100×10 9 /L;激素组用药（8.5±2.6）天，PLT升至≥100×10 9 /L。两组指标差异有非常显著性（P<0.01）。其中给予糖皮质激素治疗无效的6例患者加用VCR（2mg/周，连用5周）治疗，3例有效，另3例中1例加用HD-IgG后血小板上升，2例切脾治疗后血小板上升。而HD-IgG组随访至今，未见复发患者，亦未见转为慢性型患者。在整个治疗过程中，HD-IgG组比激素治疗组的激素减量快、病人的毒副作用较小。
表2 不同治疗组疗效分析（略）
2.4 毒副作用 HD-IgG组未见明显不良反应，而应用糖皮质激素组的患者中，3例出现高血压，2例出现继发性糖尿病，1例出现类柯兴综合征。
3 讨论
特发性血小板减少性紫癜（idiopatic thrombocytopenic purpura，ITP）是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征。根据临床表现、发病年龄、血小板减少持续时间和治疗效果，可将其分为急性和慢性两型。血小板<20×10 9 /L为重症患者。一般认为慢性ITP患者起病隐袭，症状多变，有些病人除发现血小板减少外，可无明显症状和体征。多数病人可仅表现皮肤淤斑和淤点。急性ITP起病急骤，通常为全身皮肤黏膜出血，口腔黏膜可出现血泡和出血 ［2］ 。AITP与CITP的治疗效果有明显差异。考虑到AITP的死亡率约为1%，且多数因颅内出血而死亡，故对重症的AITP患者应采取积极的治疗措施，争取短期内获得疗效。目前已 知肾上腺皮质激素对急性型有较好的疗效，HD-IgG对急性型有良好的疗效。
ITP是一种自身免疫性疾病，其发病机理主要与细胞免疫、体液免疫功能异常有关。ITP患者自身免疫的最终效应是产生抗血小板抗体和其他相关抗体。在ITP的发生机理中，T、B淋巴细胞的功能状态起关键作用，其分泌的细胞因子在发病及治疗中也有非常重要的作用。有资料表明静脉注射用丙种球蛋白内含细胞因子的拮抗剂如IL-1抗体，而IL-1R拮抗剂，可以抑制细胞因子分泌、减少内皮细胞活化和粘附分子表达。HD-IgG治疗ITP的重要疗效机制一般认为是通过免疫调节、抑制抗体的产生（至少在部分病例是这样的），多数学者认为巨噬细胞的Fc受体被HD-IgG所阻断，血小板的破坏减少，血小板数因而上升。
有学者 ［3］ 使用小剂量静脉注射用丙种球蛋白（400mg·kg -1 ·d -1 静脉滴注，连用2天）治疗ITP，观察总有效率为55.6%，另有学者 ［4］ 使用中剂量静脉注射用丙种球蛋白（5.0g/d静脉滴注5～7天）加糖皮质激素治疗ITP，观察总有效率为66.67%，Bussel等 ［5］ 报告HD-IgG治疗ITP有显著疗效，282例ITP患者，达CR者占64.00%，GR为83.00%。本研究发现使用HD-IgG组起效快（用药5.0±1.8天，PLT升至≥100×10 9 /L），总有效率高（90%），疗效显著而且持久，能够明显减少大剂量激素的用药时间。而使用糖皮质激素组起效缓慢（用药8.5±2.6天，PLT升至≥100×10 9 /L），总有效率略低（72.73%），而且有明显的毒副作用（占治疗患者数的27.27%），笔者认为，对于临床出血症状较重（明显粘膜出血、内脏出血或疑有颅内出血）、血小板较低（<10×10 9 /L）、手术前及分娩准备等病情较急重的患者，推荐使用大剂量静丙组的疗法，该方法具有起效快，转为慢性少，毒副作用较少等特点。
参考文献
1 张之南.血液病诊断及疗效标准.第二版.北京:科学出版社，1998，2.
2 邓家栋.临床血液学.上海:上海科学技术出版社，2001，7.
3 汪福康.小剂量静注丙球治疗ITP疗效观察.临床血液学杂志，1999，1.
4 张石云.中剂量静注丙球加糖皮质激素治疗ITP.黑龙江医学，1999，3.
5 Bussul JB，Pham LC.Intravenus treatment with gammaglobulin in adults with immune thrombo cytopenic purpura:review of the literature.Vox Sang，1987，52（3）:206-211.
作者单位:201800上海市嘉定区中心医院神经内科