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1 高血压病
β-受体阻滞剂的β受体阻断作用与抗高血压相关，通过降低心排血量、抑制肾素分泌、调节中枢的降压机制、阻断突触前膜的β受体、抑制去甲肾上腺素的释放等作用而降低血压，是抗高血压的一线药物。适应于年轻高血压患者、高心排血量和高肾素活性的患者，也适应于高血压伴劳力性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及偏头痛、肌震颤、焦虑症的患者。2003年欧洲高血压治疗指南指出 ［2］ ，利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）五类药物均可作为高血压的起始治疗和维持治疗。并提出了β-受体阻滞剂的特异适应证，更适应于心绞痛、心肌梗死后、外周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇。美国JNC7指出 ［3］ ，大多数无并发症的高血压病人使用噻嗪类利尿剂，可单独应用或其它抗高血压药物联合应用，并对β-受体阻滞剂提出了强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病。β-受体阻滞剂应当按适应证合理使用。
临床上单用药物治疗高血压，其有效率40%～60%，联合应用两种或多种抗高血压药物可使有效率升高至80%～90%。联合用药可产生协同作用且减低不良反应。美国JNC7提出，如患者血压在160/100mmHg以上或者血压在目标值以上20/10mmHg，就应联合用药。小剂量利尿剂常与β-受体阻滞剂联用，大规模临床试验已表明可改善高血压预后，减低病死率与预防心血管事件的发生。已证实β-受体阻滞剂与利尿剂联用有益的是美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、噻吗心安、普萘洛尔等。β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用降压效果增强，而副作用减轻。ACE抑制剂与β-受体阻滞剂联用，理论上均作用于肾素—血管紧张素系统获益不大，但ACE抑制剂对非经典途径血管紧张素受体（AT 1 ）阻断不全而β-受体阻滞剂可减少这一途径的底物，两者联用对年轻高交感神经活性与高肾素者、心肌梗死患者或心肌肥厚者可能获益更大。ACE抑制剂、噻嗪类利尿剂与水溶性β-受体阻滞剂联用具有协同作用，与脂溶性β-受体阻滞剂则无协同作用。
2 左室肥厚
高血压患者常并发左室肥厚，高血压是左室肥厚最常见的原因。左室肥厚可致心律失常、心肌缺血、心衰，甚至猝死。利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂与ARB均具有阻止与逆转左室肥厚的作用，但不同类型的抗高血压药物阻止与逆转左室肥厚的效果不同。1992年Dahlof对109个临床研究中的2357例高血压病例进行荟萃分析，比较不同抗高血压药物逆转左室肥厚的作用，虽然降压程度相似，但ACE抑制剂降低左室重量平均17%，α-甲基多巴为10%，利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂分别为9.7%、8.7%及7.5%。Schmieder对71个随机、双盲临床试验研究中1205例高血压病例进行荟萃分析，比较ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂逆转左室肥厚的作用，连续用药25周，ACE抑制剂降低左室重量指数（LVMI）平均为13.5%，利尿剂、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂分别为7.8%、7.4%与6.3% ［4］ 。持续5年的大型国际临床试验LIFE研究［5］ 显示ARB较β-受体阻滞剂对左室肥厚有更好的作用。虽然临床试验显示β-受体阻滞剂逆转左室肥厚作用逊于ACE抑制剂、ARB、利尿剂，但其减慢心率、延长舒张期，改善心肌顺应性及抗心肌缺血、抗心律失常作用，有利于左室肥厚及其并发症的防治。
3 冠心病
β-受体阻滞剂降低心率与心肌收缩力，减少了心肌耗氧量，有效地减轻心绞痛症状与缺血发作，预防心肌梗死与猝死。对无症状心肌缺血与稳定型心绞痛，在无禁忌证时应用β-受体阻滞剂作为初始治疗。对于不稳定性心绞痛，国内诊断与治疗建议强调 ［6］ ，除非有禁忌证，主张常规服用。首选具有心脏选择性的药物如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重的可采用静脉推注β-受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药。剂量宜个体化，根据症状、心率、血压情况调整剂量，其疗效取决于β-受体阻滞程度，即心率的降低和心肌收缩力的下降。阿替洛尔常用剂量12.5～25mg，每日2次，美托洛尔25～50mg每日2次或3次，比索洛尔常用剂量5～10mg，每日1次，不伴有劳力性心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。
国内急性心肌梗死诊断与治疗指南要求 ［7］ ，在无禁忌证情况下，β-受体阻滞剂应及早常规应用。在较急情况下，如前壁急性心肌梗死伴剧烈胸痛或高血压者，β-受体阻滞剂也可静脉使用。美托洛尔静脉注射量为5mg/次，每间隔5min给予1～2次，然后继用口服剂量维持。2003年欧洲心脏病学会ST段抬高急性心肌梗死处理指南指出 ［8］ ，在广泛使用溶栓治疗后，早期静脉使用β-受体阻滞剂是否有益尚缺乏证据，但当存在心动过速（无心衰）、高血压或使用阿片类药物后胸痛仍不缓解时，静脉使用可能有益。为谨慎起见，可首先选用短效制剂。多数患者可直接选用口服制剂。β-受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防治疗效果已得到肯定，它可降低梗死后总病死率、心血管病病死率、猝死及再发心肌梗死。预防急性心肌梗死后心源性猝死，亲脂性β-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔效果较好，而亲水性的阿替洛尔和索他洛尔效果较差。具有内在拟交感神经活性（ISA）的β-受体阻滞剂对心肌梗死病死率未显示有益作用，选择性与非选择性β-受体阻滞剂未见差异。
4 心力衰竭
β-受体阻滞剂抑制慢性肾上腺素能系统激活介导的心肌重塑，改善临床症状与心功能状态，降低病死率，成为心力衰竭的标准治疗药物。大型临床试验已证实选择性β-受体阻滞剂与兼有α 1 受体阻滞作用的β-受体阻滞剂在治疗心衰中的重大作用 ［9］ 。凡所有病情稳定的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF<40%患者均必须尽早应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受 ［10，11］ 。禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓（<60次/min）、二度以上的房室传导阻滞。COPERNICUS试验结果表明 ［12］ ，NYHA心功能Ⅳ级患者同样能从β-受体阻滞剂的治疗中获益。
β-受体阻滞剂必须在ACE抑制剂与利尿剂的基础上使用，而且要求病情稳定，无液体潴留，体重恒定，不需要静脉应用血管扩张剂或正性肌力药物者。心衰中心源性猝死约占总病死率的30%～70%，主要与心衰时快速室性心律失常有关 ［13］ 。在应用ACE抑制剂的基础上加用β-受体阻滞剂，可使死亡危险性进一步降低，尤其在降低心源性猝死方面效果明显。利尿剂在β-受体阻滞剂应用前后应根据每日体重调整剂量。如果利尿剂过量导致体液不足或利尿剂不足存在体液潴留，加用β-受体阻滞剂易导致低血压或心衰加重。
β-受体阻滞剂治疗心衰应从小剂量开始，常选用美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛6.25mg/d。如患者能忍受，每2～4周将剂量加倍，如较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失，一般不需停药，约85%～90%能够耐受。应用过程中要逐渐加量至靶剂量，如美托洛尔150mg/d，比索洛尔10mg/d，卡维地洛50mg/d。若难以耐受靶剂量，即采用最大耐受量。临床研究已证实，高剂量优于低剂量，但低剂量仍能降低病死率，应维持应用。
β-受体阻滞剂用药过程中易出现低血压，特别是兼有α 1 受体阻滞作用的β-受体阻滞剂更易发生。一般发生在首剂或加量的24～48h内，通常重复用药后消失。为减少危险，可将ACE抑制剂减量，或与ACE抑制剂在每日不同时间应用，并采取交替增量的办法，原则上不减少利尿剂的用量。ACE抑制剂在低剂量或中等剂量基础上加用β-受体阻滞剂比加大ACE抑制剂能更好改善症状，降低病死率和再住院率，而大剂量ACE抑制剂可能会导致血压过低，影响患者对β-受体阻滞剂的耐受性 ［14］ 。开始应用β-受体阻滞剂治疗后引起的水钠潴留常常只有体重增加而没有可以察觉的症状，体重增加一般在开始应用β-受体阻滞剂后3～5天内出现，如未处理，则1～2周内引起心衰症状恶化，所以应当每日测量体重，如体重增加，应加大利尿剂的用量，直至患者体重恢复到用药前的水平。β-受体阻滞剂在低剂量时一般不引起心率明显减慢和传导阻滞，但高剂量心动过缓和传导阻滞发生率高达5%～10%。如心率<55次/min或发生二度以上房室传导阻滞，应减少β-受体阻滞剂用量或停用。地高辛只改善心衰症状，不能降低病死率，因此不宜早期应用，特别是较大剂量β-受体阻滞剂与地高辛合用时，能使减慢心率和减慢传导的作用相加，必须注意。β-受体阻滞剂对糖尿病心衰患者的预后改善至少和非糖尿病患者相似，尽管β-受体阻滞剂降低胰岛素的敏感性和糖耐量，但其带来的益处远远大于其不良反应，而且兼有α 1 受体阻滞剂作用的β-受体阻滞剂对糖脂代谢无影响。关于治疗心衰应首选β-受体阻滞剂中的何种药物尚难定论。但已有试验证明，卡维地洛在延长心衰患者生存时间方面较美托洛尔似乎更优。到目前为止，卡维地洛是美国FDA唯一批准用于心力衰竭治疗的β-受体阻滞剂。
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作者单位:201318上海市南汇区周浦医院心内科