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抑郁症的发病机制相当复杂，至今病因不明，可能与遗传因素、体质因素、躯体因素和心理社会因素等有关。很多研究认为，遗传在青壮年抑郁中扮演着一个重要的角色，而老年抑郁则多和血管性因素、应激性生活事件有关。
1.1 脑血管因素 脑血管因素是老年抑郁的一个主要原因。最常见的血管性因素包括高血压、冠心病、脑卒中等。老年抑郁和患者大脑深层白质密度的改变有重要联系，尤其和载脂蛋白E 4 关系更为密切。赵庆莲等 ［1］ 研究发现，血管性因素在老年抑郁中的发生比率较高，且有十分重要的作用，可能比遗传、社会心理因素的作用更明显。Kim等 ［2］ 调查了韩国732位年龄大于65岁的社区居民，研究发现有中风史和较低的高密度脂蛋白（HDL）与老年抑郁的发生密切相关。江开达等 ［3］ 研究发现，老年抑郁症患者脑血流灌注下降不仅出现在双侧额叶（一般抑郁症患者的血流灌注特点），还出现在双侧枕叶、基底节、右侧顶叶和丘脑。
1.2 生活事件和应激 应激性生活事件在精神疾病的发生、发展、治疗和预后中起着重要作用，应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁的关系更为密切。在缺乏严重应激的情况下，先天和环境影响因素如神经质、长期处于困难环境（生活贫困、家庭成员患有慢性病或沉重的照料负担等）均可增加老年期抑郁的发生。Chow等［4］ 在调查了香港老年护理院的245名老人后发现，老年抑郁和下列因素有关:对经济状况不满意、对现有生活状况不满意、对躯体情况不满意、对现有生活安排不满意及有消极观念。Lee等 ［5］ 发现应激和抑郁呈正相关，社会保障和抑郁呈负相关，因此认为应激和经济状况差是老年抑郁的潜在危险因素。
2 临床特点
青壮年抑郁患者多起病于20～30岁，而老年期抑郁一般发病于60岁以上。与年轻患者比较，老年抑郁患者往往多见血管危险因素。如在没有临床症状的“静息性中风”的抑郁症患者中，心境障碍阳性家族史者较少见。老年抑郁患者常伴有脑血管意外和退行性疾病、家族史阴性、抗抑郁药物疗效差的特点。老年抑郁临床上以精神运动性迟缓、认知功能障碍、生活自理能力差、自知力缺乏等为主要表现，而焦虑、激越较少见。
研究表明老年抑郁患者特别是伴有认知功能下降的，对有执行功能的认知任务常常难于完成，这些任务包括一些互不相关的高级命令控制操作，比如选择性注意力的转移、不相干的信息的抑制、战略性计划和抽象思维等，其原因可能与患者纹状体前部病变有关。Nebes等 ［6］ 通过双向任务完成试验发现，老年抑郁患者的执行功能受损，并且这种损伤即使在抑郁症状缓解之后仍持续存在。Comijs等 ［7］ 发现老年患者信息处理速度下降和抑郁症状有关，而与抗抑郁药物的应用无关。一般而言，信息处理的速度下降与患者皮层下的病理改变有关，这提示老年抑郁患者的抑郁症状和认知功能下降均和潜在的大脑皮层下损伤有关。目前有关抑郁和痴呆相互作用的文献很多，但结论并不一致。有研究表明，痴呆患者有较高的伴发抑郁的风险。认知功能正常的老年人抑郁症状发生率为13.2%，而血管性痴呆和阿尔茨海默痴呆患者抑郁症状的发生率明显较高，分别达31.4%和19.8%。且大多数有抑郁症状的痴呆患者并没有阳性的抑郁家族史，故认为抑郁可能是痴呆早期的一种表现。但也有人认为，抑郁与体内考的松水平较高的有关系，高水平考的松可以导致神经细胞坏死和下丘脑—垂体—肾上腺轴功能紊乱，引起海马萎缩和认知能力下降，从而导致痴呆。
3 治疗
目前，不论是国内还是国外，大多数老年抑郁患者并没有被及时发现和治疗。在基层医院，老年抑郁患者接受抗抑郁药物治疗的比例低于10%，仅有不到1%的患者到精神病专科医院进行治疗。同时，由于老年人的躯体疾病较多，同时服用的药物种类也较多，而老年人的代谢缓慢，对药物间相互作用非常敏感，发生不良反应的比例和类型也较多，因此，老年抑郁的治疗比较困难。
20世纪90年代，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSˉRIs）因其抗抑郁疗效肯定，不良反应少而成为治疗老年抑郁的一线用药，其作用机制为通过选择性地抑制突触前膜5-羟色胺（5-HT）受体对5-HT递质的再摄取，从而增加突触间隙5-HT递质的浓度，增强5-HT的功能。目前国内应用最多的5种SSRIs药物是西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林，其作用机制相似，疗效相当。但有研究认为，西酞普兰在五种SSRIs药物中对5-HT受体选择 性最强，对其它递质系统影响较小，对各种递质受体的亲和力较低，又是唯一不影响P450同工酶的SSRIs类药物，相对而言在老年患者中耐受性更好 ［8，9］ 。而传统的三环类抗抑郁剂由于其较强的抗胆碱作用，目前很少用于老年患者。选择性去甲肾上腺素及5-HT再摄取抑制剂，兼有SSRIs类及三环类抗抑郁药的优点，也已用于老年抑郁治疗，其代表药物为万拉法新。此类药物在临床上的应用优势在于:（1）剂量-效应曲线较陡，当剂量较高时，疗效可能会增加;（2）抗抑郁作用起效快;（3）具有抗焦虑作用;（4）治疗住院的严重抑郁较好;（5）对CYP2D6酶的作用小;（6）可能获得更高的临床治愈率。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，不如服用SSRIs类药物方便 ［10］ 。
另外，Taragano等 ［11］ 对用钙离子拮抗剂尼莫地平治疗血管性抑郁患者的效果和安全性进行了评价，发现不仅抑郁症状很快消失且治愈率提高，复发率也明显降低。在老年女性抑郁患者中雌激素替代疗法是非常常见的，目前较为一致的观点是5-HT再摄取抑制剂合并雌激素治疗此类患者比单用抗抑郁剂治疗疗效更好。
是单一用药还是联合用药?大多数研究者认为，这两种治疗方案的疗效相当，但联合用药组的不良反应明显增多。药物不良反应主要表现为锥体外系症状、迟发性运动障碍、跌倒等。有一部分老年抑郁患者对抗抑郁治疗不敏感，Modrego等 ［12］ 认为这些患者极有可能发展为痴呆。
电休克治疗是一种非常有效的治疗方法，能使患者病情迅速得到缓解，有效率可高达70%～90%。老年抑郁伴有严重消极患者必要时也可考虑进行无抽搐电休克（mECT）治疗。但有些观点认为电休克治疗会损伤患者大脑、认知功能及躯体健康。
老年抑郁患者执行功能障碍可能和多巴胺系统功能障碍有关。改善额叶、纹状体多巴胺D 3 受体功能及提高乙酰胆碱、阿片类等神经递质在纹状体—豆状核通路传递速度等有可能是今后老年抑郁治疗研究的重点。
药物治疗的同时，应关注患者的自卑感（耻辱感）。Sirey等 ［13］ 发现老年抑郁患者对维持治疗有强烈的耻辱感，因此可通过支持性心理治疗、认知治疗等方法对患者的耻辱感进行干预，增加患者坚持治疗及抑郁康复的信心。
4 预后
由于大部分老年抑郁患者没有被及时发现和治疗，且患者又存在一定的器质性病变基础，因此与青壮年抑郁患者相比较，大部分老年抑郁患者预后不良。Lenze等 ［14］ 认为，不论是重性抑郁还是使用筛选工具筛选出的轻性抑郁，均可导致或加重老年人生活自理能力的下降，其原因可能有三种:（1）抑郁状态伴有执行功能的残缺;（2）抑郁加重其他疾病引起的残疾，或增加残疾的风险;（3）抑郁患者的躯体情况较差。
自杀是医学、心理、社会文化等多因素的相互复杂作用的结果。随着年龄增大自杀率有所上升，其中男性自杀率是女性的二倍。老年人的自杀观念主要是由于身体和心理上的高度痛苦所致。躯体疾病伴有抑郁心境的老年住院患者的自杀意念，即使是被动的，也是非常强烈的，他们常常要求安乐死。同时抑郁可以通过损伤躯体免疫系统或降低患者康复治疗的主动性而使老年抑郁患者的病死率上升。老年抑郁患者的自杀是老年人口中最常见的自杀原因之一，也是老年抑郁最严重的并发症。
参考文献
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13 Sirey JLA，Btuce ML，Alexopoulos GS，et al.Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression.Am J Psychiatry，2001，158:479.
14 Lenze EJ，Roges JC，Martire LM，et al.The association of later-life depression and anxiety with physical disability.Am J Geriatr Psychiaˉtry，2001，9:113.
作者单位:201108上海市精神卫生中心分部