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2 结果
68例住院时间1~56天,平均27.6天;出现上消化道应激性溃疡28例,肺部感染21例,颅内感染7例;死亡13例(死亡率19.1%),其中26例3~5分的死亡10例(死亡率38.5%),死亡原因9例继发性脑干损伤、呼吸循环衰竭,1例肺部感染;42例5~8分的死亡3例(死亡率7.1%),死亡原因2例呼吸循环衰竭,1例上消化道溃疡出血、营养不良、多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
在颅脑损伤救治中,应用微创原则不只是在手术中体现,应该体现在整个救治过程中。具体表现在早期诊断,早期救治,早期防治继发性病理变化。早期诊断重点是迅速查明伤情,包括颅脑损伤和其他合并伤。早期救治重点是伤后迅速进行心肺复苏,在呼吸循环得到保证的情况下,对有手术指征的病人早期手术,清除血肿,充分减压,解除脑受压和脑疝。
微创手术概念应从狭义和广义两个方面理解,狭义概念是指小范围的手术入路或微创性的治疗方法;广义概念是指最大程度的解除病人的病变,最大限度的保留病人的生理功能 [1] 。对颅脑外伤病人手术应从广义概念这方面理解。重型颅脑损伤病人多需手术治疗,与其他疾病开颅手术不同,不能应用小切口或锁孔手术,需大骨瓣开颅减压,清除血肿及挫伤坏死脑组织;脑外伤手术的微创要体现在对脑组织的微创。脑组织肿胀明显,硬脑膜张力高的病人,切开硬脑膜时要格外小心,避免损伤大脑皮质,应该在凝血块最厚处或在颞前区切开硬膜,因为如果脑组织从已切开硬膜处疝出,相对地让功能哑区先疝出更好。在清除血肿时,特别是脑挫裂伤并血肿形成手术,在非功能区切开脑皮质,采取硬膜下切除法,清除血肿与挫碎脑组织。去骨瓣减压与否,视脑肿胀情况而定,脑搏动尚好、脑膨出不明显、头皮缝合张力不高不去骨瓣,否则去骨瓣减压。大骨瓣开颅手术脑组织反而很少膨出。我们从1996年开始应用双侧额颞顶大骨瓣开颅(相似于现在所谓美国标准大骨瓣),治疗部分特重型颅脑损伤病人,取得良好效果。小骨窗开颅治疗颅脑外伤一般不适宜。
颅脑外伤的内科治疗最重要的目的是防止低血压(血压<90mmHg)和颅内高压(ICP>20~25mmHg),保证脑灌注压(CPP>60mmHg),治疗继发性脑水肿和蛛网膜下腔出血引起的迟发性脑血管痉挛对脑组织的继发性损害。对于低血压病人必须补充血容量,当确认失血存在时,尽可能快的输血和血液制品,等渗溶液和胶体液是首选,而低张力晶体液因可增加病人的脑水肿而不用 [2] 。治疗颅内高压甘露醇和速尿交替使用效果最佳。只有纠正了低血压和降低了颅内高压,才能保证脑灌注压,才能保证脑组织的供血供氧。对继发性脑水肿和蛛网膜下腔出血引起的迟发性脑血管痉挛的治疗,目前认为尼莫同效果是肯定的,提倡早期应用。我们一般在病人伤后6h内尼莫同(规格10mg/50ml)2.5~5ml/h持续泵入。
参考文献
1 王忠诚.二十一世纪的神经外科学-微创神经外科学.中华神经外科杂志,2001,17:1.
2 Maas AIR,Pearden M,Teasdale GM,et al.EBIC:Guidelines for man-agement of severe head iujury in adults.Acta neurochir(Wien)1997,139:286.
作者单位:276400山东省临沂市沂水中心医院