Literature
首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第24期临床医学

微创观念在重症颅脑损伤救治全过程中的应用体会

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的提倡在救治颅脑损伤病人的整个过程中应用微侵袭原则,以提高治疗质量。方法所选病例为手术治疗病例,应用气管插管静脉全麻。双侧大骨瓣开颅27例,单侧大骨瓣开颅37例,4例矩形瓣开颅清除血肿,硬脑膜均切开减压,应用自体骨膜、帽状腱膜或筋膜修补,20例去骨瓣,保留骨瓣的骨瓣飘浮不固定。5%),死亡原......

点击显示 收起

  【摘要】 目的  提倡在救治颅脑损伤病人的整个过程中应用微侵袭原则,以提高治疗质量。 方法  所选病例为手术治疗病例,应用气管插管静脉全麻。双侧大骨瓣开颅27例,单侧大骨瓣开颅37例,4例矩形瓣开颅清除血肿,硬脑膜均切开减压,应用自体骨膜、帽状腱膜或筋膜修补,20例去骨瓣,保留骨瓣的骨瓣飘浮不固定。 结果  68例死亡13例(死亡率19.1%),其中26例3~5分的死亡10例(死亡率38.5%),死亡原因9例继发性脑干损伤、呼吸循环衰竭,1例肺部感染;42例5~8分的死亡3例(死亡率7.1%),死亡原因2例呼吸循环衰竭,1例上消化道溃疡出血、营养不良、多器官功能衰竭。 结论  在整个救治过程中体现早期诊断,早期救治,早期防治继发性病理变化。手术应用大骨瓣开颅减压,清除血肿,体现对脑组织的微侵袭。内科治疗重点为防止低血压和颅内高压,保证脑灌注压,防治继发性脑损害。
     
     
  近年来随着神经外科学的发展,微侵袭观念逐渐应用到颅脑损伤病人,近3年来我们收治并手术重型颅脑损伤患者68例,在治疗过程中注重了微侵袭观念的应用,现报告如下。
    
  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 本组68例,男47例,女21例,年龄5个月~92岁。车祸伤36例,打击伤13例,高处坠落伤12例,其他伤7例。GCS评分3~8分,其中3~5分26例,6~8分42例,术前单侧瞳孔散大21例,双侧瞳孔散大12例。3例术前呼吸停止。68例均行头颅CT检查,CT诊断脑挫裂伤53例,颅内血肿65例(其中硬膜外5例、硬膜下11例、脑实质内18例,混合性31例),蛛网膜下腔出血59例。合并四肢骨折8例,肋骨骨折并血气胸3例,腹腔内脏器破裂2例,脊髓损伤2例。29例获得随访。
   
  1.2 方法 68例行手术治疗,应用气管插管静脉全麻。双侧大骨瓣开颅27例,其中2例去骨瓣,中间保留骨桥;开颅方法是刀口起于耳前向上向后到顶结节,向前止于中线发际内,与对侧刀口相连,对侧刀口相同,向后的范围可根据血肿及脑挫裂范围调整,皮瓣翻向面部,肌骨瓣翻向颞部,硬脑膜剪开减压,保留骨瓣的硬脑膜应用自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补,双侧硬膜下放置硅胶管引流。大骨瓣开颅时扪及颞浅动脉搏动在颞浅动脉后切开,注意勿切断颞浅动脉主干及主要分支,以保证头皮有丰富的血供。放置硅胶管引流,不要成角以使引流通畅。单侧大骨瓣开颅37例,其中去骨瓣16例;4例矩形瓣开颅清除血肿,其中2例去骨瓣;硬脑膜均切开减压。保留骨瓣的骨瓣飘浮不固定。

  2 结果
    
  68例住院时间1~56天,平均27.6天;出现上消化道应激性溃疡28例,肺部感染21例,颅内感染7例;死亡13例(死亡率19.1%),其中26例3~5分的死亡10例(死亡率38.5%),死亡原因9例继发性脑干损伤、呼吸循环衰竭,1例肺部感染;42例5~8分的死亡3例(死亡率7.1%),死亡原因2例呼吸循环衰竭,1例上消化道溃疡出血、营养不良、多器官功能衰竭死亡。
    
  3 讨论
    
  在颅脑损伤救治中,应用微创原则不只是在手术中体现,应该体现在整个救治过程中。具体表现在早期诊断,早期救治,早期防治继发性病理变化。早期诊断重点是迅速查明伤情,包括颅脑损伤和其他合并伤。早期救治重点是伤后迅速进行心肺复苏,在呼吸循环得到保证的情况下,对有手术指征的病人早期手术,清除血肿,充分减压,解除脑受压和脑疝。
   
  微创手术概念应从狭义和广义两个方面理解,狭义概念是指小范围的手术入路或微创性的治疗方法;广义概念是指最大程度的解除病人的病变,最大限度的保留病人的生理功能 [1] 。对颅脑外伤病人手术应从广义概念这方面理解。重型颅脑损伤病人多需手术治疗,与其他疾病开颅手术不同,不能应用小切口或锁孔手术,需大骨瓣开颅减压,清除血肿及挫伤坏死脑组织;脑外伤手术的微创要体现在对脑组织的微创。脑组织肿胀明显,硬脑膜张力高的病人,切开硬脑膜时要格外小心,避免损伤大脑皮质,应该在凝血块最厚处或在颞前区切开硬膜,因为如果脑组织从已切开硬膜处疝出,相对地让功能哑区先疝出更好。在清除血肿时,特别是脑挫裂伤并血肿形成手术,在非功能区切开脑皮质,采取硬膜下切除法,清除血肿与挫碎脑组织。去骨瓣减压与否,视脑肿胀情况而定,脑搏动尚好、脑膨出不明显、头皮缝合张力不高不去骨瓣,否则去骨瓣减压。大骨瓣开颅手术脑组织反而很少膨出。我们从1996年开始应用双侧额颞顶大骨瓣开颅(相似于现在所谓美国标准大骨瓣),治疗部分特重型颅脑损伤病人,取得良好效果。小骨窗开颅治疗颅脑外伤一般不适宜。
   
  颅脑外伤的内科治疗最重要的目的是防止低血压(血压<90mmHg)和颅内高压(ICP>20~25mmHg),保证脑灌注压(CPP>60mmHg),治疗继发性脑水肿和蛛网膜下腔出血引起的迟发性脑血管痉挛对脑组织的继发性损害。对于低血压病人必须补充血容量,当确认失血存在时,尽可能快的输血和血液制品,等渗溶液和胶体液是首选,而低张力晶体液因可增加病人的脑水肿而不用 [2] 。治疗颅内高压甘露醇和速尿交替使用效果最佳。只有纠正了低血压和降低了颅内高压,才能保证脑灌注压,才能保证脑组织的供血供氧。对继发性脑水肿和蛛网膜下腔出血引起的迟发性脑血管痉挛的治疗,目前认为尼莫同效果是肯定的,提倡早期应用。我们一般在病人伤后6h内尼莫同(规格10mg/50ml)2.5~5ml/h持续泵入。
     
  参考文献
    
  1 王忠诚.二十一世纪的神经外科学-微创神经外科学.中华神经外科杂志,2001,17:1.
   
  2 Maas AIR,Pearden M,Teasdale GM,et al.EBIC:Guidelines for man-agement of severe head iujury in adults.Acta neurochir(Wien)1997,139:286. 

  作者单位:276400山东省临沂市沂水中心医院

作者: 许鹏 王艳菊 2005-6-7
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具