空气灌肠治疗小儿肠套叠体会

　　【摘要】 目的  提高对小儿急性肠套叠采用空气灌肠整复方法的认识，总结其治疗体会。 方法  对50例临床诊断为急性肠套叠患儿，行空气灌肠诊断与整复，整复未成功者行外科手术。 结果  空气灌肠整复成功44例，整复成功率为88%，其中6例因套叠时间长，水肿严重，复位失败改行手术治疗。 结论  小儿急性肠套叠，只要符合适应证，应首选空气灌肠整复。
    
　　【关键词】  空气灌肠;肠套叠;儿童
   
　　肠套叠是婴幼儿期常见的急腹症，多见于2岁以下婴幼儿，目前有关非手术整复小儿肠套叠的方法较多，常见的有生理盐水、钡剂和空气灌肠整复法 ［1］ ，很多医院在适应证选择和操作方法上存在着差异，其整复效果也就不同。本文分析了我院3年来经空气灌肠诊断和治疗的50例小儿急性肠套叠的经验。报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组50例，男34例，女16例，年龄40d～3岁，平均10个月。发病时间2～44h，平均12h。症状以阵发哭闹、呕吐、血便和腹部包块。四大症状中的两项或两项以上为主。其中阵发性哭闹46例（92%），呕吐30例（60%），排果酱样便28例（56%），腹部包块48例（96%）。部分病例伴有腹泻，首诊诊断肠炎9例，消化不良2例。肛门指诊50例，其中指套染血39例，阳性率78%。

　　1.2 治疗方法
   
　　1.2.1 操作方法要点 空气灌肠前准备仪器采用专用空气压力灌肠机。空气灌肠前常规透视并摄取腹部平片，了解腹部肠曲及小肠积气情况，以便与肠套叠整复后对照，同时排除肠穿孔。如有机械性肠梗阻征象，提示套叠时间可能超过24h，此时注气压力不应超过90mmHg，注气速度应缓慢，明确诊断后不应强求整复。肌注654-20.1mg/kg以松弛肠壁平滑肌，易于整复及缩短整复时间。适当镇静，可用巴比妥钠5mg/kg。
   
　　1.2.2 空气灌肠方法 肛门及肛管涂抹液体石蜡，取左侧卧位，用foley管插入肛门，插入深度约为7～10cm，然后用50ml注射器向气囊内注入空气20～30ml，以防止空气灌肠时尿管脱出肛门。连接并启动空气压力灌肠机，以60mmHg的压力持续缓慢向结肠内注入空气，同时在X线透视下观察气柱前端开展情况及气柱前端突向充气结肠的软组织块影的特征，以明确急性肠套叠的诊断。随后，逐渐提高灌肠压力，并稳定在60～90mmHg，最大安全压力不超过120mmHg。每个患儿灌肠压力大小视病情而定，同时在灌肠时辅助腹部反复按摩，当观察到肿块由远端向结肠近端逐渐移动，肿块逐渐缩小消失，气柱前端的杯口影消失，大量空气经回盲瓣进入回肠，呈皂泡状迅速扩张至腹中部和左侧腹部肠曲（小肠充气）时，提示整复成功，缓慢排出肠腔内气体。经间歇整复未成功者，需行外科手术。
   
　　1.2.3 空气灌肠整复后 常规腹部透视了解小肠内气体量的变化情况，并观察膈下有无游离气体，除外肠穿孔，并口服碳粉1g。6～8h后即可排出，以进一步证实肠套叠已整复。此外，加强支持治疗。

　　2 结果
      
　　本组50例中，经X线证实:肠套叠套头位于升结肠者21例、横结肠及肝曲者26例、脾曲者3例。复位成功率为88%，它与很多因素有关，主要与病程长短关系密切，从腹痛开始到治疗时间在24h以内者，复位率为95%;24h以上者复位率为75%，与有无血便有关，如就诊时无血便者，复位率为95%;而出现血便以后仅80%复位成功。本组6例患者复位失败，改行手术治疗，术中见套叠处肠管高度水肿，其中之一合并美克尔憩室。
    
　　3 讨论
    
　　肠套叠是婴幼儿时期的一种特殊疾病，其病因及发病机制至今尚未完全明了 ［2］ 。有学者认为婴幼儿肠系固定不完善、回盲部活动度较大是该病的解剖学因素。近年来报道可能与腺病毒感染有关。小儿肠套叠分为原发性和继发性两类，约95%小儿肠套叠为原发性，5%为继发性。以1岁以内婴儿发病率最高。在发病早期，尤其是血便、腹部包块两个主要症状不具备时，往往容易被忽略而作为消化不良或肠炎、上呼吸道感染治疗。有阵发哭闹、呕吐、血便、腹部包块4项症状之2项者，应怀疑肠套叠的可能，除应认真、细致地检查患儿腹部情况外，肛门指检对肠套叠诊断有特殊意义，并且简单易行。本组肛门指检阳性率高达78%，我们认为对疑诊患儿肛门指检应列为常规。对某些症状不典型而有怀疑为该病的患儿，做低压空气灌肠协诊。值得注意的是，有时腹痛反复发作，患儿可因疲惫而无力再哭闹，甚或转为抑制状态，被误认为无腹痛。个别肠套叠可在腹泻过程中发生，易误诊为坏死性肠炎。
   
　　空气压力灌肠压力的选择及操作要点:（1）压力大小的控制:一般是60～90mmHg，本组在压力整复时，发病在24h内的病例压力放宽到120mmHg，根据患儿的病情调整整复的压力，使灌肠压力个体化。（2）加压的方法:采用逐渐加压的方法，避免因压力控制不当引起肠穿孔。本组50例均未出现肠穿孔。（3）床前腹部按压术的应用:对于不易整复的病例，可用手沿气头套叠头部进行轻揉按摩，同时顺套叠头退缩的方向加压排挤，可促进整复，本组有24例运用这一方法。
   
　　空气压力灌肠整复的适应证和禁忌证:一般在发病24h内整复率高。本组病例有34例是在发病24h内整复，一次性整复率高达95%。笔者认为，肠套叠发病在48h内都可行空气灌肠整复，时间越短效果越好。肠穿孔、肠坏死及腹膜炎的患儿均为禁忌证;有些因素会导致肠套叠患儿空气压力灌肠整复失败，如病程过长、年龄过小，复套型、合并肠管畸形等。
   
　　综上所述，空气压力灌肠是一种简单和有效的肠套叠诊断和整复方法。本组44例整复成功，占88%。笔者认为，对于急性肠套叠，在其适应证范围内，可首选空气灌肠这一具有诊治双重价值的方法。
    
　　【参考文献】
    
　　1 袁继炎.小儿外科疾病诊疗指南.北京:科学出版社，1999，162-163.
   
　　2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，2000，1388. 

　　作者单位:516211广东省惠州市惠阳区第一人民医院