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1 病历摘要
患者，女，35岁。右上腹胀痛2月余伴嗳气、进食后胀满不适，无尿黄、恶心、呕吐等。一个多月前曾在外地医院检查腹部B超，提示:（1）肝内胆管轻度扩张;（2）慢性胆囊炎。给予消炎、利胆治疗（具体药名不详），病情好转。近半月停药后上述症状再发，到本院就诊，查体:体温、呼吸、脉搏、血压均正常，神志清楚，皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，心律齐，无杂音，双肺无罗音，腹部平软，肝右肋缘下约1cm，无触痛，胆囊区轻度压痛，莫菲氏征可疑，脾未触及，腹部无包块，无移动性浊音，四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出。查血TBIL20.20μmol/L，DBIL5.48μmol/L，IBIL11.80μmol/L，ALT65U/L，AST55U/L，TP77g/L，Alb45.50g/L，Glb31.60g/L，A/G1.43，GGT40U/L，ALP134U/L;HBsAb（+），HBcAb（+），余均阴性;复查肝脏B超提示肝内胆管轻-中度扩张，未见不规则光点、光斑或光团，胆囊壁稍厚;腹部CT平扫肝、胆囊等未见异常。给予消炎、利胆等治疗，患者病情稍有好转，半月后患者再次就诊，建议其腹部CT增强扫描见肝内弥漫性病灶大小约1cm×1cm左右低密度灶，提示肝癌。到上级医院进一步检查确诊为弥漫型原发性肝癌。
2 讨论
弥漫型肝癌在原发性肝癌中最为少见，有统计仅为其2.8%，其病理特征为肝内广泛分布的小癌结节，大小和分布趋向均匀，结节直径从数毫米到1cm不等，无巨块。B超特征大多数示整个肝脏增大，呈不均性，肿瘤与非肿瘤回声分界难以分辨，肿瘤轮廓回声不清晰，为不规则形全肝弥漫分布有不规则光点、光斑或光团，密度分布不均，大小不一，边界不清，无晕环，肝切面形态呈不规则增大，其图像呈紊乱状，一般无胆管扩张。CT平扫特征为绝大多数病灶在平扫图已显示为低密度，但也有等密度或高密度，密度差异取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于原来的肝脏基础。CT增强:注射造影剂后扫描，病灶与肝密度之间密度差异增大，整个肝脏显示无数大小相似的低密度小结节，彼此可以分开，病灶边缘有强化。通过回顾弥漫型肝癌的病理及B超、CT特征分析本例肝癌的误诊原因:（1）由于肝癌的临床早期表现一般为消化道疾患的常见症状，如腹部疼痛不适、嗳气、胀气等，使临床医生更依赖于辅助检查:如B超、胃镜、CT及血实验室检查等。如弥漫型肝癌在B超上呈等回声型，在CT平扫上呈等密度且结节较小者，平扫往往不能分辨，往往最易误诊。（2）弥漫型肝癌一般无胆管扩张，而本例患者两次B超均提示有肝内胆管扩张，患者又未发现有胆管阳性结石等，临床医生在临床中忽视了胆管扩张的原因，误为胆管疾病，以致本例误诊长达近3个月。从本例报道中亦可提示我们，不明原因的肝内胆管扩张要考虑到弥漫型肝癌的可能，其原因可能是癌细胞侵犯了肝内毛细胆管所致。（3）如前述由于弥漫型肝癌的发生率很低，无论是临床医生还是辅助检查医生均对此认识不足，亦是导致其误诊的原因之一。
作者单位:435500湖北黄梅，黄梅县人民医院功能科
（编辑:文 静）