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人民群众看病难和看病贵问题为什么至今没有解决?除医院管理者认识存在片面性外，主要是解决方法没有“对症下药”，笔者认为看病难和看病贵形成的主要原因是不完善的卫生管理体制和扭曲的运行机制，因此，只有解决体制和机制深层次矛盾和问题，才能从实质上解决人民群众看病难和看病贵这一社会热点问题。
1 数字表明当前确实存在看病难和看病贵
有相当多的医院管理者，对人民群众看病难和看病贵持不同态度，认为医院存在看病贵并不明显，理由是如果看病贵客观存在，医院应当有大量结余，可是到2003年全国医院累计亏损74亿元。
看病是否贵，必须选择合适的尺度加以衡量，如果医药费增长速度远远高于GDP和人民生活水平增长幅度，无疑会显示看病贵问题的存在。我们可以通过几组数字加以比照，（1）从医药费总量看，2003年全国医院收入2，866亿元，比2002年2，495亿元增长14.83%;（2）从平均收费水平看，2003年全国医院平均门诊人次收费78.81元，同比增长11.95%，平均每床日收费319.39元，同比增长16.08%，出院者平均医药费2，728.54元，同比增长13.97%;（3）从单病种收费看，笔者曾调查十个病种，平均收费增长21.54%;（4）从城乡居民医疗保健支出看，某省2003年城市居民医疗保健支出462.90元，同比增长22.22%，农村居民人均医疗保健支出115.80元，同比增长15%。（5）从居民医疗服务需求看，第三次国家卫生服务调查，城乡患者中，未就诊比例48.9%，其中有38.2%患者是由于经济困难而造成的。
一般说来，医药费应当快于GDP增长速度，国际通常标准是1:1.18，这几年我国GDP增长速度基本保持在8%左右，医药费增长速度即使加上合理系数，仍然高于GDP增长速度5.2个百分点，同样也超出人民生活水平增长速度，因此，人民群众看病难和看病贵是不争的事实。
2 机制不畅是形成看病贵的主要成因
看病难和看病贵是多种因素综合的结果，其中不完善的卫生管理体制和扭曲的运行机制起到很大的影响作用。
2.1 医院补偿机制失衡 1997年中共中央、国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》中提出，中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。然而这一重大决策并没有落实，医疗机构不但没有得到实惠，反面财政补助水平有所下降。某省1997年卫生事业是占财政支出2.43%，到2003年下降到1.76%，6年间财政支出平均增长速度15%，而卫生事业费仅增长8.4%。财政补偿机制失衡还可以从财政补助范围和方式上显示出来。2000年财政部、国家计委，卫生部下发《关于卫生事业补助政策的意见通知》中规定，政府举办的县级县以非营利性医疗机构以定项补助为主，由同级财政予以安排。补助项目包括医疗机构开办的发展建设支出、事业单位职工养老保险制度建立以前的离退休人员费用，临床重点学科研究，由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴，文件规定对医疗机构应补助4项，实际上仅补助一项多一点。2003年全国医疗机构社会保障和离退费用145.3亿元，而当年财政对医疗机构补助169亿元。
财政补助水平的下降，医疗机构为了基本生存，只有靠自已“各显神通”去挣钱，院长们不得不采取多种手段刺激医生开大处方，过度检查，这是导致看病贵一个原因。
2.2 城市卫生管理体制改革滞后 看病难和看病贵主要表现在城市，而城市卫生管理体制改革迟缓是其中一个重要因素。
2000年以来，城镇医疗机构实行分类管理，由于过分依赖单位申报，淡化了政府界定，公立医疗机构仍然一统天下，97%以上床位和卫生人员控制在公立医疗机构，人们期待着城市卫生管理体制改革，然而这一改革措施。盼望两年多也没有问答。体制改革进程迟缓，就不能形成有效的机制，价格竞争又是医院竞争的主要方式。医疗市场竞争的脆弱，就不会形成价格竞争的优势，这就是导致平均收费水平居高不下，甚至快速增长的后果。
2.3 医疗服务价格扭曲 建国以来，全国医院医疗服务一直执行低于成本收费，2003年以来，虽然有十几个省调整了医疗服务价格，但医疗服务价格仍然背离医疗成本的20%多。2003年全国医疗机构医疗服务亏损358亿元。医疗机构虽然不是营利单位，但毕竟是一个经济实体，总要寻找收支平衡，满足生存的基本需要，要是在财政补助和医疗服务价格不增加和提高的情况下，医院的经济增长点势必放在增加药品收入方面。于是多开药，开贵重药已经成为众多医院的经营理念，发展下去不但使社会和病人不堪重负，也会使医院经营步入恶性循环轨道。
2.4 激励机制陈旧 以病人为中心的服务口号，已经喊了好几年了，但并没有全部体现在医疗服务全过程中。随着卫生改革的深入，医院由原来的科室承包演变为科室核算，但照旧把业务收入指标分解到科室，导致简单化管理。科室收入多了，不但科室主任政绩突出，医务人员奖金也多了，本来是可以10元钱能解决的问题，非要想办法花100元解决。这是目前人民群众看病贵的主要原因。尽管各地卫生行政部门限制业务收入与工资和奖金联系起来，但各级医院还是“暗箱操作”，不过注入了医疗质量，医德、医风、工作量等一些指标，稍微淡化了经济指标。院长们的理由是，职工开不出工资，谁能管，还不是找院长，不能挫伤他们的积极性。于是自立项目收费、分解收费、重复收费，在病人身上创造经济效益违纪行为自然生成。
2.5 医德医风损坏 医德医风损坏在看病贵问题上突出表现是医生拿药品回扣，这属于管理机制范畴。虽然近几年来，卫生行政管理部门下大力气，专项整顿药品临床促销，由于这项活动比较隐蔽，一般来说不容易发现，所以药品临床促销活动仍然有增无减。非法收受供药商的财物，就要给其谋取利益。要想给供药商谋取利益，就要把危害转嫁到患者身上，有的医生用药不是考虑临床需要，而是出于利益驱动，千方百计得到供药商的好处。2003年通过药品集中招标采购，药品价格下降几十亿元，但药品消费仍旧大幅度增长，比2002年增加178亿元。
2.6 大型医疗设备配置失控 大型医疗设备配置是衡量一个医院技术进步的标志，但过度配置和使用又会造成卫生资源的浪费和加重病人的负担。据卫生部统计信息中心2001年对全国14000多家医院统计:CT4，760台，拥有率30.6%;核磁共振714台，拥有率4.8%。大型医疗设备重复低效率的引进，造成利用率低下。卫生部一项调查，我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率42%。全国仅CT一项就浪费50～60亿元。大型医疗设备过度使用主要表现在升级和越位使用，即应该用彩超检查的，升级到CT检查，甚至越位到核磁共振检查。有的医院为了提高设备利用率和增加创收的能力，采用开单提成的促销手段，刺激不必要的检查。据调查，某省CT检查阳性率不足30%，按卫生部60%的要求标准，相差一半，也就是说约有一半的病人不应该做CT检查。大型医疗设备盲目引进和使用中的过度检查，也会导致医疗费用的增高。
3 解决看病贵应从改革医院运行机制着手
看病难和看病贵已经引起中央领导的高度重视，也成为社会反映比较强烈的热点问题，卫生部门和医疗机构应从认真贯彻“三个代表”战略思想出发，把解决人民群众看病贵当做中心任务来抓。
3.1 加快城市卫生体制改革的进程 从目前和今后一个时期财政状况看，强调政府增加对医院的资金投入，恐怕是很困难的，因为即使增加卫生投入，其支持重点也是公共卫 生和农村卫生。但是医院经费总量内部调整还是有可能的，如果实施城市卫生体制改革，政府要有所为有所不为，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中的“错位”、“缺位”和“不到位”的问题，将超过政府责任和能力的公立医院实行改制，这样就可以腾出一部分资金，补充到政府办的医院，从而可以初步解决医院补偿机制问题。
3.2 扩大单病种付费改革试点范围 按病种付费是指医院对病人从住院到出院全过程发生费用整合收费。这种“打包”综合收费为解决看病贵显示了一定的优越性。（1）从机制上杜绝医院和医生自定医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次的倾向;（2）从收费结构上防止设备升级使用和药品的浪费;（3）从医疗质量管理上，能缩短平均住院天数。目前，全国只在七个省市进行改革试点工作，每个试点省市只局限于30个左右的病种，这对于降低医药费起到的促进作用并不大。应该扩大改革试点的范围，这项工作最难的是病种成本测算，应本着先易后难的原则进行，先算出每个病种的平均费用，在按降低一定比例确定单病种收费水平，如果每个病种能降低10%～20%的费用，就是对解决看病贵问题很大的贡献。
3.3 实施“四降一升”改革 “四降一升”是一项综合改革措施，既有价格机制、管理机制问题，又有合理补偿机制问题。
药品出厂价仍有降低空间。药品虚高定价不是药品利润率问题（普通药品利润率10%，新药12%～45%），而是药品成本不实，如果药品成本虚增5%，那么出厂价格要增高5.5%，医院销售价格提高7.51%。应该用社会平均成本或者社会先进平均成本确定药品价格就可以挤掉药品价格的水分。
降低药品加成率。2003年全国卫生部门医院药品加成率41.8%，一年可获毛利417亿元，比上个世纪80年代药品加成率15%高出一大截，如果能控制在15%水平，一年可节约药品费用267亿元。但卫生部提出零差价率暂时可能行不通，417亿元的差价是无法从提高医疗服务价格得到补偿的。能控制在15%左右，就是社会一大进步。
大型设备检查费降了30%没到底限。大型设备检查价格仍有利润空间，据测算，再降低15%左右，不会影响设备的更新。
高值医用耗材价格应严加控制，不少高值医用材料已超过手术费价格。群众能看起病，买不起卫生材料，可通过招标采购把价格压下来，卫生和物价部门定价时把加成率压到最低限度，医生开出不同“套餐”，供病人选择，因为进口比国产材料价格要高出2/3左右。
提高医疗服务价格。实行“四降”政策措施后，势必影响医院的经济收入，为维持医院正常运转必须提高医疗服务价格，才能保证“四降”的实现。
3.4 控制医疗成本 医疗成本是制定医疗服务价格的一项重要因素。谁的消耗少，成本低，价格自然就低，所以价格竞争实质是成本管理的竞争。我们在研究问题时，往往强调收入的重要性，而忽略了医疗成本的控制，成本降低了，价格就会下降，病人负担自然减轻。
医院成本较高主要是人力成本加大和医院盲目扩张造成的。2003年全国医院人力成本占医疗支出和药品经销支出的42.6%，除工资调整提高工资水平外，重要的是人员过多。2003年全国医院拥有卫生人员358万人，按现在提供的医疗工作量，精减30%并不过分，一年可节省人力成本128亿元。
目前各地医疗机构每床占用房屋建筑面积已经超过国家建设部、卫生部规定标准，而且还在大规模改造。医院规模盲目扩张，低效率重复建设存在很大风险，不但增加水电、煤气和维修费的支出，还要多提折旧，加大医疗成本，应 严格控制医院的规模，防止盲目扩张。
大中型医院奖金失控，有的奖金几乎赶上工资额度，奖金是超额劳动的奖励，不应作为收入的再分配，卫生部门应制定奖金控制标准，防止奖金的乱发。
严格控制管理费，2003年我国医院管理费587亿元，占总支出的18.99%，行政管理人员和工勤人员占职工人数的20%。如果管理和工勤人员压缩到15%比例，可为医院节省一大批资金。
作者单位:1111000辽宁辽阳，辽阳市中心医院
2辽宁省卫生经济学会 （编辑:守 中）