胸壁打孔非体外循环房间隔缺损封堵术的麻醉处理

　　【摘要】 目的  分析和评价胸壁打孔非体外循环房间隔缺损封堵术的麻醉处理方法。 方法  收集我院此类手术32例进行研究，所有患者采用气管插管静脉复合全麻，术后在手术室直接过渡拔除气管导管，29例患者直接送入普通病房，3例送入ICU。 结果  32例患者机械通气时间（63.2±17.3）min，停麻醉药至拔管时间（7.6±3.8）min，术后平均住院时间（4.8±2.8）d，所有患者均顺利出院。 结论  （1）丙泊酚合并瑞芬太尼为主的静脉复合全麻对此类手术安全有效，苏醒快，术后恶心呕吐发生率低，住院时间短。（2）术中注意心律失常和血压下降。（3）手术打开胸膜至术后缝闭胸膜时要小潮气量较快频率给氧。（4）术后镇痛是有必要的等等。
    
　　【关键词】  微创;胸壁打孔;房间隔缺损;麻醉
           
　　To analyze and evaluate the anesthetic management during no-cardiopulmonary bypass close ostium secundum in atrial septal defects through chest burrow.
    
　　QU San-lang，HUANG Wei-qin.

　　Department of Anesthesiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Hubei Wuhan430022，China

    【Abstract】 Objective To analyze and evaluate the anesthetic management during no-cardiopulmonary bypass close ostium secundum in atrial septal defects.Methods A study was carried out in consecutive32patients under-went the close ostium secundum in atrial septal defects in our hospital，all of the cases underwent tracheal intubation and through vein combined general anesthesia.With this general anesthesia，the cases had come round immediately after the operation，they are pulled the tracheal tube out directly in the operation room，29cases were sent to the nor-mal wards directly and3cases to ICU.Results With the32cases，the average time of mechanical ventilation is63.2±17.3min，the mean time of that pulling the tracheal tube out is7.6±3.8min.After the operation，the mean hos-pitalization period is4.8±2.8d.All the cases had favorable outcomes.Conclusion （1）The tracheal intubation and through vein combined general anesthesia main with propofol and remifentanlyl is safe and effective，comes round ear-ly，the percent of nausea and vomit is low，the mean hospitalization period is short.（2）Be care of the decline of the blood pressure and arrhythmia during the operation.（3）A little tidle volume and a much faster mechanical ventilation frequency is favourable to the operation.（4）Postoperative analgesia is necessary etc.

    【Key words】 minimal invasive;chest burrow;atrial septal defect;anesthesia
      
　　胸壁打孔非体外循环房间隔缺损封堵术是第四军医大学西京医院结合心脏介入技术和微创小切口技术，采用自行设计的房间隔缺损封堵伞与推进系统，于2000年4月在国内率先开展的新技术 ［1］ 。与传统的心导管介入房间隔缺损封堵术相比，具有操作简单，适应证广，封堵确实等优点。目前已在全国多家医院陆续开展。我院于2004年10月开始，到目前已完成32例。我科采用短效麻醉药丙泊酚合并瑞芬太尼为主的静脉复合气管插管全麻，成功地进行了此类手术的麻醉。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 男11例，女21例，年龄2～57岁，体重（43.7±12.6）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。

    1.2 方法 术前用药:吗啡0.1～0.2mg/kg，东莨菪碱0.01mg/kg（总量≤0.3mg），术前30min肌肉注射（年龄>6岁）。<6岁者直接肌肉注射氯胺酮4～8mg/kg，阿托品0.01～0.02mg/kg。入手术室后行桡动脉穿刺监测有创动脉血压，开放外周静脉通路（输液通路）和右侧颈内静脉留置针通路（给药通路），同时监测心电图ECG，脉搏氧饱和度SpO 2 ，呼吸末二氧化碳分压PETCO 2 。用丙泊酚1.5～2.0mg/kg，瑞芬太尼2.0μg/kg和万可松0.1mg/kg诱导插管。以丙泊酚0.1～0.2mg·kg -1 ·min -1 、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg -1 ·min -1 维持麻醉，手术切皮前静脉注射瑞芬太尼2.0μg/kg，手术打开胸膜至术后缝闭胸膜时要小潮气量较快频率给氧，吊心包时静脉注射肝素1mg/kg，术毕鱼精蛋白按1:1中和肝素，闭合胸膜前手控膨肺。手术缝皮肤时停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸和吞咽反射恢复，潮气量大于5ml/kg时，可拔出气管导管。
    
　　2 结果
    
　　32例患者手术麻醉均成功，切皮到缝完皮平均时间（63.2±17.3）min，停麻醉药后拔管时间（7.6±3.8）min。23例患者拔管后即可与医生交流。29例患者术后直接送入普通病房，2例小儿和1例成人暂时送入ICU观察（2例小儿是因为脉搏氧饱和度暂时不到100%，1例成人是因为拔管后寒颤反应，观察2h后都送入普通病房）。术后2h随访，恶心呕吐发生率低，无术中知晓，多数患者诉伤口疼痛。见表1。术后平均住院时间（4.8±2.8）d。所有患者均顺利出院。
     
　　表1 患者术中和术后的情况　略
         
　　3 讨论
    
　　胸壁打孔非体外循环房间隔缺损封堵术是在右侧胸壁胸骨旁第4肋间（少数在第5肋间）打孔（2～3cm）进胸，在食管超声心动图（TEE）监测下打开右心房，置入特殊的封堵伞，手术安全可靠，不需要体外循环，快捷简单，损伤小，恢复快。对此麻醉及术中管理主要有以下认识:（1）短效麻醉药丙泊酚合并瑞芬太尼为主的静脉复合气管插管全麻安全有效，苏醒早，恢复快，费用低。瑞芬太尼属μ受体激动药，通过组织和血浆中非特异性酯酶水解代谢，其t 1/2c-s 为3.7min，注射后起效迅速，药效消失快 ［2］ 。丙泊酚是一种新型的短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，较少发生恶心呕吐 ［3，4］ 。本组患者停麻醉药后拔管时间仅（7.6±3.8）min。年龄>6岁组有85.1%患者拔管后即苏醒可用语言交流，96.3%的患者术后直接送入普通病房，见表1。术后平均住院时间（4.8±2.8）d。缩短了住院时间，也节约了费用。（2）术中将封堵伞经房间隔缺损伸入左房过深，或房间隔缺损部位接近二尖瓣，手术操作可影响二尖瓣的运动而出现血压下降，需及时告知术者进行调整。手术操作过程也常引起各种心律失常，如果不影响血压，一般不需要处理，如果影响血压，告知术者暂停操作，可立即恢复正常心律，血 压即可自动回升。本组病例术中频发各种早搏达100%，由于手术操作影响，收缩压一过性低于90mmHg的，在年龄≤6岁组和年龄>6岁组分别为40%和29.6%，说明手术操作对心律和血流动力学影响较大。为防止术中突发室颤和心跳骤停，手术室应常规备有除颤器。本组无一例发生室颤和心跳骤停，见表1。（3）在关胸前要摇手术床于头高脚低、右侧微倾位，以便吸尽胸腔血液和渗出液;关胸时闭合壁胸膜前要手控膨肺，既可使被挤压而萎陷的肺叶复张，又可排出胸腔气体，有效地防止了术后肺不张和气胸的发生，同时避免了上闭式胸腔引流管，减少了损伤，缩短了住院时间。（4）由于手术范围小，术中不需要单侧肺通气，麻醉不需要插双腔气管导管 ［5］ ，小潮气量较快频率给氧即可满足要求。（5）此麻醉方法镇静和镇痛确实，无术中知晓，术后恶心呕吐发生率低。术前没有用麻醉药氯胺酮的患者，其呕吐发生率为3.7%，见表1，由于瑞芬太尼药效消失快，年龄>6岁组患者77.8%术后诉伤口疼痛，见表1，所以术后镇痛很有必要。

    另外，从表1可以看出:与年龄≤6岁组相比，年龄>6岁组呕吐发生率明显较低，术后直接送入普通病房的比率明显较高，血压下降所占比率也明显较低，但由于年龄≤6岁组例数不够，还不能认为有统计学差异。两组之间是否有统计学差异?前两项是否与术前药氯胺酮 ［6］ 的使用有关?后者是否与小儿心脏较小有关?尚需要进一步探讨。

　　【参考文献】
    
　　1 Kang YF，Cai ZJ，Cheng YG.Video-assisted thoracoscopic cardiac surgery in closure of atrial septal defect without extracorporeal circula-tion.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Milit Med Univ），2000，21（7）:197.

    2 Agnew NM，Tan NH，Scawn ND，et al.Choice of opioid supplementation for day-case rigid bronchoscopy:a randomized placebo-controlled comparison of a bolus of remifentanil and alfentanil.J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17:336-340.

    3 龚志毅.静脉麻醉药丙泊酚.当代医学，2000，6（1）:11.

    4 Koshy G，Nair S，Norkus EP，et al.Propofol versus midazolam and meperidine for conscious in GI endoscopy.Am J Gastroenterol，2000，95:1476-1479.

    5 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第三版.北京:人民卫生出版社，2003，890-891.

    6 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京:人民卫生出版社，2000，301-305. 

　　作者单位:430022湖北武汉，武汉市亚洲心脏病医院麻醉科

　　（编辑:悦 铭）