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随着人口老龄化，老年人急性心肌梗死(AMI)的发病率逐渐增高，成为导致老年人死亡的最常见疾病。因老年AMI发病时症状多不典型，无典型胸痛症状。非Q波AMI及无ST段抬高AMI者的比例增高，易发生延迟就诊及误漏诊，使梗死面积不断扩大，病情不断恶化。
1 临床资料
为提高老年不典型AMI的诊断率，选择近10年来在本院住院的AMI患者689例，因无典型胸痛的老年患者62例，误、漏诊原因分析，其中男36例，女26例，年龄≥70岁，男∶女=1.38∶1，年龄(72.42±5.20)岁，全部病例均符合WHO的AMI诊断标准。(1)心电图改变不典型的比例较高(无异常Q波及无ST段抬高)，少部分出现心电图改变(出现持久的异常Q波或QS波)；(2)血清酶变化，包括①磷酸肌酸(CK)＞200U/L；②天冬氨基酸转移酶≥40U/L；③乳酸脱氢酶(LDH)＞245U/L；④磷酸肌酸激酶同工酶≥25U/L；⑤肌钙蛋白T(cTnT)＞0.1ng/ml；⑥肌红蛋白＞70ng/ml。
2 结果
误漏诊为：(1)脑血管病15例(24%)，因以头痛、意识不清，肢体活动不灵、意识不清为首发症状；(2)肺气肿、肺心病等13例(21%)，因以咳嗽、咳痰、气喘为主要表现；(3)误诊为其他类型，休克13例(21%)，因以脉快、血压下降、皮肤湿冷等表现为主；(4)急性胃炎、胃穿孔、胰腺炎、胆囊炎等消化道疾病8例(12.9%)，因以上腹部疼痛伴恶心呕吐、腹肌紧张为首发症状；(5)咽喉炎、牙痛、耳病、颈椎病等6例(9.6%)，因以牙痛、耳痛、咽喉痛等为首发症状；(6)因糖尿病并发急性心肌梗死、胸痛不典型而漏诊5例(8%)；(7)因大量失血而漏诊2例(3.2%)。
3 讨论
(1)老年人多有脑动脉硬化，AMI时心排血量急剧下降，常合并严重心律失常，使心排血量进一步下降，脑供血不足，出现脑循环障碍，掩盖疼痛症状而漏诊。因大面积脑梗塞出现意识不清8例，经检查心电图及心肌酶谱而诊断合并AMI。(2)老年AMI时心排血量下降，心室舒张末压力升高，引起肺静脉淤血、肺水肿，出现咳嗽、咳痰、气短等心功能不全表现，易被误诊为慢支、肺心病、心衰等。(3)老年AMI时心排血量急剧下降，病人出现周围循环衰竭引起的心源性休克，表现为肤色苍白、出汗、头晕，患者常无典型胸痛而误诊为其他原因休克。(4)心脏下壁及后壁心梗时，其首发症状主要有上腹饱胀不适，伴恶心、呕吐等，少数病人出现上腹肌紧张而被误诊为急腹症。(5)老年AMI时亦可引起咽痛、牙痛、颈部不适等而被误诊。(6)糖尿病心脏植物神经变性，交感神经损伤，痛觉传入冲动受阻，故发AMI时常无胸痛而漏诊。(7)因大量失血诱发AMI而漏诊的2例患者均有十二指肠溃疡病史，都是大量呕血、黑便后出现AMI。
因老年人活动少、代谢低，心肌收缩率减弱，加之痛觉敏感性降低，或长期饱受心绞痛之苦而逐渐适应，所以当发生AMI时常无典型胸痛。如怀疑为AMI者，应做18导联心电图，即常规12导联+V3R～V5R、V6～8。在AMI早期CK-MBcTnT联合应用，对老年不典型胸痛及心电图不典型的AMI患者，可减少误漏诊率。
作者单位： 136201 吉林辽源，辽源矿务局总医院东山分院心内科
(编辑：悦 铭)