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动脉硬化性脑梗塞简称“脑梗”，多并发于高血压、糖尿病。在脑血管意外疾病中发病率最高，约占脑血管意外疾病的70%左右。主要发病机制是脑动脉病变，在脑动脉粥样硬化基础上使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足或脑动脉血栓形成，以致相应脑组织灌溉区的血液供应下降，甚至阻塞，最后导致该区域脑组织的坏死、软化，成为永久性损害。所以动脉硬化性脑梗塞的形成，是长年逐步累积演变而成的，最终导致急性发作。是临床上以偏瘫为主要特征的疾病，具有一定的死亡率和明显致残现象。该病的致残现象，在日后康复治疗中也很难取得满意疗效，亦可在原发病的病因基础上再次发生，或多次发生梗塞，预后更差。也是当前老年病中最常见而危害性最大的疾病之一。动脉硬化性脑梗塞属中医“中风”范畴。临床治疗方法虽然很多，但疗效亦不理想。近年来通过中西医结合，扬长避短，在防治中取得了较满意疗效，以供参考。
1 预防为主，加强易患人群自我保健意识，减少“脑梗”的发病率
高血压病与糖尿病是导致“脑梗”发生的主要病因之一，积极治疗高血压病、糖尿病是降低“脑梗”发病率的根本。高血压、糖尿病的二个不同类型的疾病，但它的病因、病理均有相似之处，而疾病的转归均相同，最后以累及心脑血管及其他多脏器的损害。故长期坚持治疗，控制血压、血糖是预防“脑梗”的关键。高血压、糖尿病在中医属“眩晕”、“消渴”范畴，它的病因、病理均为肝肾亏损，肝阳上亢(虚火内亢)，血脉瘀滞(或湿浊交阻)。病久失治或误治，最后病邪入络、脉络瘀阻。而现代医学认为有相当部分高血压、糖尿病均存在胰岛素抵抗，以影响糖、脂代谢；同时有部分高血压病长期得不到有效控制，以致广泛的微小动脉的紊乱、硬化、变性，胰岛功能异常，最后诱发血糖升高；同样有部分糖尿病长期血糖得不到控制，亦可导致广泛微小动脉的紊乱、硬化、变性，外周阻力增加，导致血压升高。故高血压病与糖尿病为2种不同的疾病，而二者在病因、病理上往往可以相互影响，相互转化。在治疗上治疗病因(如降血压、降血糖)的不同外，其辅助治疗是相同的，如降低血脂、血黏度，改善微小动、静脉血管的通透性、微循环功能、扩张心脑血管等方面是一致的。在治疗上按中医传统治疗，改善临床症状确有良好疗效，但在降低血压、血糖、血脂等方面疗效不理想，对降低血黏度、改善心脑血管及微循环，保护其他脏器具有良好疗效。所以在中医辨证论治的基础上，结合西医药治疗往往能达到满意疗效。即加强了中医药的疗效，又可减少西医药的用量及副作用，往往可以达到事半功倍的疗效。治疗高血压病时一般将收缩压控制在＜140mmHg，＞100mmHg；舒张压＜90mmHg，＞70mmHg为妥。而糖尿病应将血糖控制在正常值或略高于正常值为满意。同样血压、血糖降的过低，也将是诱发“脑梗”的危险因素之一。
当制定了一个治疗高血压病、糖尿病的方案后，随时观察注意血压、血糖的动态变化，必要时可随时调整用药剂量或治疗方案，务必将血压、血糖控制在满意范围，并辅以其他治疗，当血压、血糖、血脂、血黏度等降至正常后，不宜减少用药剂量或减少服药次数(甚至停药)，由于这样可造成患者的血压、血糖、血脂、血黏度等上下波动，起伏不稳，不利于有效治疗。所谓用药的“维持量”是将血压、血糖降到满意范围后，应继续按原药物剂量治疗而称之，决非以减少原有用药治疗量或服药次数而称之。同时每天用药量的次数，是按该药作用于人体时间的长短所决定，决非人为因素可以改变的(如短效的药物1天应服用3次，而改为1天服用1次或2次，那是不可取的)，在特殊情况下可以减少用药剂量，但不宜减少每天用药次数，故按时服药在防治高血压、糖尿病中尤为重要。切忌一发现血压、血糖偏高或偏低，就加大或减少用药剂量，应反复多次临床观察，在排除其他因素后再做出决定，是否应调整用药或用药剂量。当一个治疗方案达到理想治疗效果，一般不主张随意更改该治疗方案，更不主张经常更换药品，除非有特殊情况而可随时更改。在测量血压时左右臂有一定的差异，这是人体解剖结构所决定，所以一般以测右臂为标准，左臂血压往往偏低于右臂，故测量左臂血压应以注明(如使用电子血压器另当别论，因为电子血压器产品不同，测量方法不同，部位不同，但所取的标准值相对是一致的)。以上是目前在预防治疗高血压、糖尿病时存在较为突出的现象，应予得到纠正。
有相当部分高血压患者平时血压很高，无任何不适症状，一旦服药，血压下降或降至正常时，就感到头晕、头痛、神疲乏力等不适，往往不愿治疗，这是“脑梗”的高发人群，远期观察，后果严重，预后也差。该类患者更应积极治疗，当血压下降或降至正常后，所出现的一切不适症状均属正常反应，坚持治疗，将血压降至正常，或暂时偏高于正常，坚持服药治疗1～2周后，该类症状会自行消失。血压长期控制于正常范围，以后一旦血压升高反而也会出现头晕、头痛、神疲乏力等不适。这是人群对血压上下波动适应过程的具体反应，也是从不适应到适应的过程。
“因病制宜，因人制宜，因时制宜”，是中医基本治疗原则。由于同样的疾病而存在的人群差异，或病因的差异。故在制定的治疗方案时，应“因病制宜”，制定相适应的治疗方案；由于疾病相同而人群个体差异，在用药上耐受情况不同，用药剂量也不同，所以应“因人制宜”，做到用药人性化，个体化；“天人合一”，中医认为人体与自然天气变化有着密切关联，随着季节天气的温度变化，而人体血管的收缩舒张也随之变化，疾病亦随之而变化，每当季节交替或气温骤变时，更易诱发“脑梗”的发生。故在治疗中应时刻注意天气、季节、温度的变化，做到“因时制宜”，随时调整治疗方案；长期控制血压、血糖有利于预防“脑梗”的发生。
“脑梗”的发生前往往有许多先兆症状，但常易被忽视，如突发性语言蹇涩、神志恍惚、知觉障碍、肢体活动障碍等症，但不经治疗也可很快自行改善或消失，常伴有头晕目眩、神疲乏力、失眠健忘、口燥咽干，舌体抖动或偏斜、舌红少苔、或苔薄白腻、或黄腻等，脉弦细或弦滑等，如该时能引起重视，在排除有出血倾向的疾病后，可在原来治疗基础上结合抗凝、活血或溶栓等治疗，往往可以达到事半功倍。同时加强易患人群的健康教育和医疗知识的普及，让易患人群有自我保健意识，极积配合治疗，正规服药，将血压、血糖、血脂、血黏度控制在理想范围。自觉抵制不良生活习惯及调整饮食结构，忌高盐、高脂、高糖类食物，加强体能锻炼，将“脑梗”的发病率降至最低。
2 早期发现，及时治疗，降低致残率
“脑梗”形成前许多患者已存在脑动脉硬化，血管腔变狭，血液灌注区的血供逐渐减少，当血液供应降至局部脑组织代谢所需要的最低临界值时，临床势必出现一系列先兆症状，但不经治疗亦可很快自行改善或消失。但常常易被疏忽，如不及时进行有效治疗，进一步血管腔变狭、阻塞，血液供应低于相应脑组织代谢所需要的临界值时，临床就出现“脑梗”急性发作症状，该时如能及时得到有效治疗，使阻塞血管开通，大脑相应缺血区的脑组织得到生存，或尽可能促使缺血梗阻区部分脑组织得到存活，将“脑梗”致残现象降至最低限度。
急性“脑梗”后存在一个“时间窗”，即急性脑组织梗死后在6h内如能恢复正常脑血流时，受损脑组织有逆转可能。因此，“时间窗”也是一个“治疗窗”，临床上如及时发现、及时进行有效治疗，使脑组织及时得到血液供应，神经功能得到恢复，这极为重要。一般“脑梗”后6h内尽可能进行溶栓治疗，对日后全程治疗有着重要指导意义。但事实上“治疗窗”的时间并不是一成不变的，而是以每人的具体情况而变的，如糖尿病患者的“治疗窗”的时间往往短于无糖尿病的患者。如错过有效“治疗窗”时，再进行溶栓治疗，可造成再灌注损伤，加重病情。
头颅CT扫描是诊断“脑梗”有效措施之一，但往往当头颅CT扫描后发现“脑梗”时，已错过了有效溶栓治疗时间，故当临床上一旦出现明显“脑梗”的特有症状时，在排除其他疾病时，就可以考虑进行溶栓、抗凝或活血治疗，或按“脑梗”治疗，有效把握“治疗窗”的时间利用。
3 早期康复治疗，提高致残后功能恢复，积极治疗原发病因，预防再次“脑梗”的发生
脑血流阻断后导致一系列的变化，最终造成脑组织永久性的损害，出现瘫痪、失语等致残症状。“脑梗”时脑部病灶的中央是缺血梗死区，外层是正常脑组织，在这两者之间，围绕着缺血梗死区的环形区域称“半暗区”。该区的神经细胞活动已中止，但结构尚保持完整，能存活一段时间，也就是“基本上可逆”的缺血组织。因此，康复治疗的重点主要针对“半暗区”，希望能将其转变为正常脑组织，尽可能代偿中央梗死脑组织的功能，将致残后功能恢复到最佳状态。
康复治疗是指“脑梗”度过急性期后漫长的治疗过程，目前康复治疗方法很多，但最终以保护激发脑梗死区周边的“半暗区”的代偿功能，以提高致残后的功能恢复，早期康复治疗具有重要临床意义。随着时间的向后推移，脑梗死周边的“半暗区”的代偿功能也逐渐消失。该时的康复治疗只能以维持致残后原来有的部分功能，并防止关节僵硬或肌肉萎缩为目的，而最终目的是预防“脑梗”的再次发生。因为发生了第一次“脑梗”后，发生第二或更多次“脑梗”的危险因素也大幅度上升，预后也将更差。故预防“脑梗”后脑组织再次或更多次梗死尤为重要。极积治疗造成“脑梗”的原发病因，在控制血压或血糖的基础上，结合临床对症治疗，如降脂、降血黏度、清除自由基、钙离子拮抗剂、改善微循环、扩张心脑血管、或中草药等治疗。其中控制原发病因更重要，也是预防“脑梗”再次梗阻的关键。
“脑梗”后尽可能早期进行肢体功能康复锻炼治疗，以有效激发“半暗区”的代偿功能。康复治疗有主动与被动之分，主动康复治疗是指患者主观上有强烈意志来指挥肢体，或自主而不借助外力来强制进行肢体功能锻炼。被动康复治疗是指患者不能自主而必需借助外力来进行肢体功能锻炼，如针灸、推拿、各种理疗等均属被动康复治疗。一般主动康复治疗更易激发“半暗区”的代偿功能，而被动康复治疗能预防肢体关节僵化及肌肉萎缩，但亦可逆向激发“半暗区”的代偿功能，早期二者往往可以互补，但主动康复治疗更具有临床意义。
早期功能康复锻炼治疗对每一位患者来说，都是一个艰难的过程，也是意志的考验，因每做一个动作都要花费极大的努力和痛苦，或忍受肢体关节、肌肉的疼痛，是否能坚持而关系到今后，能否将致残后的肢体功能恢复到最佳状态。随着时间的推移而“半暗区”的代偿功能也随之消失，该时功能康复治疗只能以预防肢体关节的僵硬及肌肉的萎缩。故当“脑梗”危险期度过，即可进行早期功能康复治疗，尽可能及早有效地激发“半暗区”的代偿功能，使致残后的肢体功能恢复到最佳状态。
4 心理治疗，消除心理障碍，重塑人生观
患有“脑梗”的人群中，心理障碍现象较为普通。由于疾病突然发生，造成肢体功能障碍，给日常生活带来不便。同时平时经常照顾他人，现在且要他人照顾自己。特别是性格好胜争强，或在家庭中起主导作用，由于该病的发生，对该病认识不足，期望过高，在治疗上又花费了很多精力和物力，当发现要恢复到正常人生活的希望越来越小，不能面对现实，而产生自怜、烦躁、焦虑、恢郁、恐惧、甚至厌世等心理障碍。在治疗上采取消极、抵制、甚至拒绝治疗，导致“脑梗”的多次发生，病情日益加重。这就是“因病致郁”“因郁致病”的恶性循环，所谓“郁”即是情志不遂，心理障碍，也是造成血管性痴呆症发病主要因素之一。
心理障碍患者一般以正确诱导为主，让所有的患者都能充分了解到本病的特点，以及在治疗中应达到怎样的程度为目的，同时肯定“脑梗”的发生致残现象不可避免。由于脑梗死损及大脑的部位不同，区域大小不同而致残现象表现也不同，程度轻重也不同。脑组织与其他组织不同，一旦发生梗死是不可逆的。虽然经长期康复治疗好像无明显疗效，但更重要的是亡羊补牢，防止“脑梗”的再次发生。同时“因地制宜，因人制宜”，尽可能动员患者多接触社会，多进行社交活动，力所能及承担一些家庭事务，让患者找回自己的人生价值，更有利于康复治疗。
所以“动脉硬化性脑梗塞”的防治中，预防是关键，治疗是根本，消除心理障碍是主导。也是生理——心理——社会医学模式的具体表现。
作者单位：200231 上海，上海市长桥地段医院中医康复部
(编辑：悦 铭)