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【摘要】 本文报告46例前列腺增生症并肾功能不全患者经充分的术前准备，对其施行了前列腺切除术。前列腺增生症并肾功能不全患者系泌尿外科的高危患者，只要充分做好术前准备，合理治疗，促使肾功能改善，手术均能取得满意疗效。
【关键词】 前列腺增生症；肾功能不全；外科治疗
我院自1994～2004年十年间为160例前列腺增生症(BPH)患者施行了前列腺摘除术,其中46例患者伴有不同程度的肾功能不全,术前经过采取膀胱引流、纠水纠电及必要的内科治疗后施术,取得了满意疗效,现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例,年龄56～82岁,平均64.5岁,病史最长者12年，最短者半年。肛诊前列腺Ⅱ度8 例，Ⅲ度26例，Ⅳ度12例；充溢性尿失禁18例，尿毒症42例，高血压病32例，冠心病35例，心衰8例，糖尿病28例，肺心病16例，脑血管病17例；辅助检查合并肾积水28例，前列腺钙化35例，病理检查前列腺癌16例。46例均有急性尿潴留病史，均有不同程度的贫血、血肌酐及尿素氮增高。
1.2 术前治疗 46例患者术前均行膀胱引流，其中12例膀胱造瘘，34例留置导尿管，引流时间7～40天，术前均给予必要的内科治疗，如前列康、哈乐、保列治、舍尼通、泌尿灵、肌苷等护肾、对症治疗，同时给予输液、纠正水电解质紊乱，给予抗炎、强心、利尿、降血糖、降血压、控制感染、纠正贫血、改善营养状况与低蛋白血症，改善肾功能，时间7～15天，2例心衰患者纠正心衰病情稳定后才施行前列腺手术。
1.3 结果 全部病例均经充分的术前准备后，病情稳定情况下，在连续硬膜外麻醉（33例）及全麻（13例）下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术中平均输血50ml，术后2例病理切片为前列腺癌，同时做了去势手术，15例为良性前列腺增生。术后持续膀胱冲洗4～5天，留置气囊导尿管5～6天，排尿通畅后膀胱造瘘管7～10天拔除。本组无一例再次手术及因手术而死亡。经抗感染、止血、保肾等治疗8～10天，术后症状及肾功能均改善，乃至正常出院。
2 讨论
2.1 术前准备 临床上BPH并慢性肾功能不全的患者均系老年患者，属泌尿外科的高危患者，常伴有其他多器官功能损害，约有三分之一BPH病人合并有心脏病，如心电图异常、心衰病史、心绞痛或冠状动脉狭窄等［1］，临床上常低估了这些病人对手术的耐受性，而采用非手术疗法。因此，术前常规做全面检查并进行恰当的治疗，如心脑血管疾病特别是伴有心衰患者应积极控制心衰、降血压、降血糖等，尤其是尿潴留、肾功能不全患者应先行引流膀胱尿液，如导尿管不能插进，或者因长期留置导尿管引起严重感染，可先行第一期耻骨上膀胱造瘘术，待尿路感染控制，肾功能改善后方可手术。
本组46例患者术前均行充分的膀胱引流及抗感染等治疗，血肌酐控制在2.5mg%左右。术后肾功能均明显改善，安全度过了手术期，取得了满意疗效。
2.2 麻醉与术式 （1）BPH并心肾功能不全患者应避免使用对全身影响较大的高平面腰麻，开放性前列腺切除手术以连续硬膜外麻醉较安全可靠，本组46例均未发生麻醉意外。（2）BPH的术式选择：本组病例均采用了开放手术，本术式具暴露好、方便、易操作，且不需特殊设备之特点，对以前列腺中叶增生为主或伴有膀胱结石及膀胱内其他病变者尤为重要，尤为适用，疗效均较满意。
2.3 术中注意事项 手术操作应轻柔，止血应准确、彻底，尽量减少出血。慢性肾功能不全患者往往凝血功能较差，摘除前先自膀胱颈口5、7点处避开输尿管口，用2-0肠线缝扎前列腺血管，电切颈口后唇下缘，摘除前列腺时操作要迅速、轻柔，紧贴狄—氏筋膜，避免损伤直肠，摘除后以无菌热盐水纱布填塞前列腺窝并加压5min，取出纱布再自颈口5、7点处用肠线“8”字加固缝扎止血。无明显出血后，尿道内置入F20—22三腔气囊尿管，自颈口12点处2-0肠线缝合缩窄颈口容一食指尖，气囊充水外牵压迫前列腺窝止血，外牵方式可自尿道口外系一纱布或术毕用橡皮筋相互连环套于足底，使其具有一定牵引力。清洗膀胱，做耻骨上膀胱造瘘。本组病例术后均无继发性出血及再次手术。
2.4 术后处理 术后应严密检测血压、呼吸、脉搏等生命体征变化。（1）肾功能不全患者术后可能发生出血，如出血块填塞引流管和出现无法控制的出血，应积极采取有效措施，输血或应用止血药物如立止血、止血敏、止血芳酸等，但一般不用6-氨基己酸做静脉输入，因为该药抑制尿激酶，易形成血块填塞导尿管［2］。必要时用灌洗器反复多次抽吸膀胱血块或再次手术止血。根据引流液颜色调节膀胱冲洗速度，以膀胱内渗血不形成血块为原则。（2）术后第5～7天拔气囊尿管，术后10天如排尿通畅即可拔除造瘘管。（3）维持水、电解质平衡，勿过早停止输液，补充足够的热量与胶体，避免加重肾脏负担，避免使用过多外源性血液，使肾脏发挥最大功能。（4）继续合理使用抗生素抗炎治疗，防止创口感染。
【参考文献】
1 俞天麟，金锡御.泌尿外科卷.北京：人民军医出版社，1994，354.
2 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，1995，299.
作者单位：1 255000 山东淄博，淄博市第八人民医院
2 山东青岛，青岛医学院附属医院
(编辑：文 静)