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【摘要】 随着医疗市场体制的改革，人民群众的维权意识逐步提高，医患双方的矛盾日益突出。护理记录作为医疗病历的一个重要组成部分，为医疗纠纷举证提供了依据。依照“条例”及“护理常规”，并根据市护理质控有关规定，护理部积极应对，修订书写标准，进行全员培训，组织网络实施，切实规范了护理书写，使护理活动有章可循，确保医患双方的合法权益，并减少了医疗纠纷。
【关键词】 规范;病历书写;减少纠纷
近些年来，随着人民群众的法律意识逐渐增强，维护自身权益的愿望也越来越强，同时因医疗保障体制改革的不断深入，医疗费用支付方式发生改变，个人负担费用相应增加，人们在追求生活质量的同时，对医疗服务也提出了更高的要求，各种因素引发的医疗纠纷由此呈现上升趋势，2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》无疑又在医学界和法学界投下了一颗“炸弹”，而在医疗纠纷的处理过程中，病历作为重要的证据，日益受到医患双方及社会各界的广泛关注。
根据“条例”有关规定:患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、……护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 ［1］ ，这充分体现了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，其中的护理记录可随时复印，如何应对，使病历书写适应当前形势的需要，为解决医疗纠纷举证等，正成为医疗机构面临的课题。
上海市护理质量控制小组2003年分别在上、下半年2次对全市几百家医疗机构进行了护理质量督查，护理书写作为调研项目，参照所查医院的样板册进行督查，再提出若干建议，使其医疗单位的护理书写更规范。
面对医疗市场的新形势，依照国家卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》及市护理病历书写标准，我院护理部积极行动。
1 建立三级护理书写质控网络小组，定期进行对全院及病区的护理书写检查、反馈
1.1 护理部护理书写质控小组 护理部选取病区科护士长一名，护士长一名作为本院质控小组人员，在每月10日后至下月20日前，对全院各病区的护理病历进行质量检查，当场反馈给病区护士长，每月填写护理书写质控检查情况单，寻找共性、个性问题，提出整改意见，由护理部存档，并在全体护士长会议上讲评，在每季度一次的质量讲评会上也作一评述。
1.2 大科护理书写质控小组 内、外、妇等大科，由科护士长牵头成立大科检查小组，选取病区护士长一名及所在科室带教老师一名，检查方法基本同于护理部质控小组的方法，以使各病区的护理书写质量有所提高。
1.3 病区护理书写质控小组 各病区护士长选取带教老师或护理骨干协助护士长一起完成对本病区护理病历的检查。这样即使带教老师或护理骨干参与了对病区质控的管理，也使病区护理书写有了明显的进步。
2 护理病历的组成，并制定成标准册
2.1 护理记录是医疗病历的一个重要组成部分 ［2］ 护理部根据护理病历书写有关规定和标准，结合本院实际情况，确定护理病历的组成内容。包括体温单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单、手术护理记录单、生命体征记录单等。护理部根据所列的各项护理记录单，组织质控小组人员及全院护士长进行讨论，经考虑多方面问题后，制定了新的护理病历记录单。
2.2 制定规定，书写成册 护理部根据新制定的护理记录单，对其内容及要求、记录方法等作了详尽的规定:各科根据规定对所有护士进行了培训，并全部采用新的记录方法。新的记录方法强调根据相应专科的护理特点书写，具有动态和连续反映病情的特点;根据患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理要求，大、中、小手术层次，规定记录的频次;危重抢救患者每班记录;病情变化随时记录;护士长按规定查阅病史后签名;各科制定相应的标准册，以此参照。
3 检查方式多样性，抽取方式随机性，反馈问题跟踪性
在每月的检查过程中，质控小组的老师采取不定时的检查，避开每月的质控检查高峰时段，随机抽取几个科室的三份病史，逐一对照标准册进行检查，其余科室以此类推，直至全部完成。并在下月的检查过程中，对上月存在的问题进行跟踪检查。
4 体会
通过对护理病历书写的规范，使大家深刻地认识了当前的医疗形势，也提高了法律意识，对因病历书写可能引发的法律问题有了高度的警惕性，促进做好质控和互控，加强责任心，更好地引导护理活动，使护理活动有章可循，确保了医患双方的合法权益，减少了医疗纠纷。
【参考文献】
1 医疗事故处理条例.北京:中国法制出版社，2002，2.
2 上海市卫生局，中华医学会上海分会编著.上海市护理常规.上海:上海科学技术出版社，1999，4.
作者单位:201100上海，瑞金集团闵行医院
（编辑:秋 实）