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【摘要】 目的 了解Holter监测的临床价值。 方法 将91例动态心电图（Holter）检查与选择性冠状动脉（冠脉）造影结果进行对比分析。 结果 91例冠脉造影中冠脉狭窄≥50%者57例，冠脉正常者34例。Holter监测检出缺血性ST段下移前者（冠脉狭窄者）21例，后者（冠脉正常者）6例。Holter监测检出ST段无异常变化者前者36例，后者28例。 结论 Holter监测检出冠心病心肌缺血的敏感性37%，特异性82%。敏感性与冠脉病变范围及监测导联等因素有关。
【关键词】 动态心电图;冠心病;选择性冠状动脉造影
动态心电图（Holter）是诊断冠心病的方法之一，本文将91例Holter检查与选择性冠状动脉（冠脉）造影结果进行对比分析，旨在进一步了解Holter监测的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 受检者91例，均为2004年1月～2005年6月以来我院心内科住院病人，其中男61例，女30例，年龄29～65岁，平均（51.6±8.7）岁。所有病人均按Judkin方法进行选择性冠脉造影，凡冠脉狭窄≥50%者诊断为冠脉有病变 ［1］ 。
1.2 方法 Holter监测使用美国生产的Brentwood动态心电图仪携带式光卡记录盒，记录MV 1 、MV 3 、MV 5 通道动态心电图，计算机自动检出心律失常，而ST段测值则由检查者判读。缺血性ST段压低判断采用“3个1”标准 ［1］ :（1）J点后80ms ST段水平或下斜型压低≥1mm;（2）持续时间≥1min;（3）两次心肌缺血发作至少有1min的间隔。
2 结果
91例受检者中选择性冠脉造影显示冠脉狭窄≥50%者57例（单支病变31例，双支病变15例，三支病变11例），其中Holter监测检出缺血性ST段下移者21例（真阳性），ST段无异常变化者36例（假阴性）;冠脉正常者34例，其中Holter监测检出缺血性ST段下移6例（假阳性），ST段无变化28例（真阴性）。Holter监测检出冠心病心肌缺血的敏感性37%，特异性82%。
冠脉单支病变31例（左前降支14例，左回旋支9例，右冠脉支8例）中，Holter监测检出之缺血性ST段下移者8例，均是从左前降支病变中检出的，而左回旋支及右冠脉支ST段均无异常改变。双支病变和三支病变中检出的缺血性ST段改变分别为6例和7例，也是在左前降支合并其他分支冠脉病变中检出的。
单支病变31例中检出心律失常11例（35.5%），均为单纯性偶发性心律失常，而双支病变15例和三支病变11例中分别检出心律失常11例（73.3%）和9例（81.2%），多为混合性频发心律失常，即室上性早搏（室上早）、室上性心动过速（室上速）及室性早搏（室早）同时并存。个别三支病变检出恶性心律失常配对室早、短阵室速。各组检出率经统计学检验其差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
应用Holter检出ST段改变以诊断冠心病心肌缺血是有争议的。有的学者认为Holter监测对测定心肌缺血有显著性意义，而Crawford认为Holter监测对冠心病的诊断有一定局限性。本文应用Holter检出缺血性ST段改变来显示冠心病心肌缺血的敏感性偏低（37%），其分析原因如下:（1）Holter监测导联是一个主要影响因素，左室前壁的血供来自左冠脉前降支，其狭窄时ST段压低，以V 1 、V 2 导联最为敏感，而右冠脉或左冠脉回旋支狭窄以Ⅲ或aVF导联ST段压低为敏感 ［2］ 。本文所采用Holter监测导联仅为MV 1 、MV 3 或MV 5 三通道，仅能反映左室前壁;而用Holter监测得出21例缺血性ST段压低均由左前降支病变或其合并其他分支冠脉病变中检出，与上述观点是符合的。且本文冠脉病变中累及前降支病变者只有37例，故使敏感性偏低。（2）冠脉病变范围是另一影响因素，本文Holter监测检出冠心病心肌缺血的敏感性，三支病变者>双支病变者>单支病变者，而本文单支冠脉病变例数居多，故敏感性偏低。（3）侧支循环的建立，冠脉一旦发生狭窄形成侧支循环，使该部位心肌缺血得以改善，我们认为这也是导致敏感性偏低的原因之一。
综上所述，用Holter监测以反映心肌缺血存在一定的局限性:（1）用Holter监测未显示ST段下移者不能除外心肌缺血，若采用十二通道Holter监测可提高敏感性;（2）对拟诊为冠心病者Holter检出ST段异常，结合病史及其他检查结果，可作为支持冠心病的一个依据;（3）对无临床症状又无其他证据者，不能仅凭一次ST段改变来确定心肌缺血的诊断，否则会造成误诊;（4）从本文冠脉病变者心律失常检出率可看出，冠脉病变愈广泛，其心律失常检出率愈高，且心律失常频度及复杂性愈明显。由此可见冠心病心律失常的发生率可能与冠脉病变范围密切相关。故对Holter监测发现心律失常发生率高，特别是频发室上早、室早及混合性心律失常者结合临床表现及其他辅助检查有助于冠心病之诊断 ［2］ 。
【参考文献】
1 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京:人民军医出版社，1992，120-209.
2 陈国伟，郑宗锷.动态心电图.第二版.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，2002，161-163.
作者单位:301800天津，天津市宝坻医院
（编辑:悦 铭）