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【摘要】 目的 探讨24h动态心电图（Holter）评价冠心病患者无痛性心肌缺血的价值。 方法 应用Holter监测200例冠心病患者心肌缺血发作阵次、每次缺血发作时间和ST段最大压低值，以及昼夜缺血次数。 结果 无痛性心肌缺血（SMI）130例，占65%;伴典型心绞痛12例，占6.0%;心肌缺血发作时，快频率依赖者126例，占63%。昼夜发作规律为6:00～12:00发生最高，检出970阵次，占58.3%。 结论 Holter对心肌缺血和心律失常种类、发作时间、数量与日常活动的关系、变化规律以及药物的疗效进行详细的观察，是监测心肌缺血和心律失常有效方法之一。
【关键词】 冠心病;心肌缺血;心律失常;动态心电图
Clinic analysis of silent myocardial ischemia in coronary heart disease patients by Holter monitoring
LU Qian，ZHANG Shu-fu，HUA Er-quan，et al.
Department of Cardiology，Center Hospital of Yangpu District，Shanghai200090，China
【Abstract】 Objective To evaluate the correlation between Holter monitoring and SMI or arrhythmia in CHD pa-tients.Methods The number of episode of myocardial ischemia，duration in each episode and maximum of ST-seg-ment depression were monitored by Holter in200paitnets with CHD.Results 130patients showed SMI（65.0%）;typical angina was seen in12patients（6.0%）;meanwhile，myocardial ischemia occurred with fast frequency-depen-dent in126patients（63.0%）.The daily episodes occurred most frequently from6:00to12:00with the number of970（58.3%）.Conclusion Holter monitoring was one of the efficient methods to monitor myocardial ischemia or ar-rhythmia through exclusively observating their changing rules，drug effect and the relation between daily activity and them.
【Key words】 CHD;myocardial ischemia;arrhythmia;Holter monitoring
动态心电图（Holter）不仅可以用于监测心脏活动的节律，也可以用于检测短暂的ST段变化，弥补了常规心电图只能记录静息状态的心电波形而难以发现突发的、短暂的心肌缺血，提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，Holter是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义 ［1］ ，现将我院一组明确诊断冠心病患者经Holter监测到心肌缺血的有关资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 382例于2000年5月～2005年5月住本院冠心病患者，冠心病诊断符合1997年国际心脏病学会和WHO冠心病诊断标准，从382例冠心病患者Holter监测结果中筛选出记录到心肌缺血表现的200例进行统计分析。所有病例均经冠状动脉造影证实或有典型心肌梗死和心绞痛表现，剔除心室肥大或服用洋地黄等药物影响，排除各种因素引起的干扰和伪差。每例病人经动态心电图监测均有1～2阵次以上的一过性ST段压低。其中男112例，女88例。年龄≥60岁138例，50～59岁41例，40～49岁16例，<40岁5例。
1.2 方法 应用美国Marquette动态心电图仪，采用DCG双通道磁带式24h连续记录检测取MV5、MV1双导联，同时详细记录病人活动及临床症状，所有测值均经人工判读并按病人日记做症状对照，通过电脑的自动分析激光打印报告，结合临床资料，就总平均每分心率、心律失常检出率、ST段压低的临床意义。无症状心肌缺血的诊断标准:心电图以J点后0.08s出现ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV，并持续时间≥1min，与另一次缺血发作至少间隔1min，为1阵次心肌缺血。同时观察心律失常的发生情况。
2 结果
在200例患者中共监测出心肌缺血发作1664阵次、每例发作1～23阵次，平均每例8.3阵次。ST段下移压低幅度为0.1～0.4mV，有2例最深达0.5～0.6mV。伴典型心绞痛者12例占6.0%，伴心悸症状不典型者48例占24.0%，无其他任何症状者140例占70.0%。200例患者中平均心率68次/min，ST段压低时平均心率95次/min。如以发作前后的心率较平均心率≥10次为快频率依赖、<10次为慢频率依赖统计，200例中快频率依赖者126例占63.0%，慢频率依赖者12例占6.0%。200例中伴有心律失常者138例，心律失常检出率占69.0%。其中房性早搏71例次，室上性心动过速36例次，心房纤颤17例次，心房扑动8例次。室性早搏125例次，其中按Lown分级标准:Ⅰ级65例次，Ⅱ级24例次，Ⅲ级22例次，Ⅳa级7例次，Ⅳb级4例次，Ⅴ级3例次。窦性停搏、窦房传导阻滞、结性心律10例次。Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞分别为12、7、5例次。右束支传导阻滞22例次，左束支传导阻滞14例次。1664阵次心肌缺血发作昼夜分布:6:00～12:00发生970阵次占58.3%，17:00～21:00发生502阵次占30.1%，0:00～6:00发生155阵次占9.3%。
3 讨论
应用Holter检测心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血，具有重要的临床意义。尽管以Holter作为检测心肌缺血的可靠性已得到确认，但在分析ST段改变时尤应排除各种因素引起的干扰和伪差。另外，ST段尚可受多种因素影响，诸如药物（洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂等）、生理状况（血电解质紊乱、自主神经系统功能失调）、病理状况（高血压、心肌肥厚、预激综合征）等假阳性 ［2］ 。通过应用Holter检测发现，无痛性心肌缺血（SMI）明显高于有痛性心肌缺血，而无痛性心肌缺血发生次数多，患者容易发生心肌梗死。无痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快时发生，也可在心动过缓时发生。大部分发作时在病人清醒时或轻微活动后，发作次数明显增加。原因是由于心率加快与冠脉舒缩的改变，以及活动后体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加而引起。而心动过缓时发生，则系由于迷走神经张力过高，心跳减慢，心输出量下降，交感神经兴奋降低，周围血管扩张，回心血量减低，血流缓慢，冠状动脉供血不足而引起。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现相应的临床症状和心电图表现。影响心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均动脉压、心肌收缩力是三个重要因素。临床上采用这三个数据乘积的概念表示“心绞痛阈”。通常情况下，平均动脉压和心肌收缩力两个参数的变化很小，故临床上可单用心率表示心肌缺血阈 ［3，4］ 。
心肌缺血多呈生物钟节律。本组研究表明，无症状心肌缺血第一高峰时间是在早晨6:00～12:00，第二高峰时间是在下午17:00～19:00，在凌晨0:00～6:00缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行;在患者的日常活动中，大部分的心肌缺血发作是在轻体力劳动中和脑力活动时，而且24h可发生数十次不等，只有把24h的心肌缺血总合起来，即计算出心肌缺血后总负荷，才会把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来对心肌缺血进行定量评价，结合临床资料可确定有无缺血性ST改变。如果受检者临床尚未诊断冠心病，虽然Holter查出了ST改变，但无其它检查支持冠心病诊断的依据，则不易诊断无症状心肌缺血。SMI不能与无症状冠状动脉粥样硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠状动脉粥样硬化引起 ［5，6］ 。
本组结果表明心肌缺血与早已证实的急性心肌梗死和心脏猝死存在相似的昼夜规律。冠心病患者上午易发心肌缺血可能与此刻儿茶酚胺、皮质激素分泌增加、血小板聚集升高、纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有关 ［7］ 。Holter提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，Holter是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义。
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作者单位:200090上海，上海市杨浦区中心医院
（编辑:黄 杰）