点击显示 收起
1 病例介绍
例1，女性，57岁，绝经6年，阴道排液伴腹痛5个月。门诊B超发现子宫体形态异常而入院。入院前2年无诱因发现阴道流水，似小米汤样，白带多，当时无其他不适。近5个月下腹部阵发性绞痛，逐渐加重。经我院刮宫检查，病理诊断为子宫内膜间质肉瘤入院。该患者近2个月体重减轻，时有头晕。既往健康，嗜好吸烟。月经史正常。现已经闭经8年，孕2产2，均为足月自然分娩。否认家族有类似病史。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道黏膜无异常，宫颈黏膜光滑、萎缩，略充血。子宫前位，鹅卵大，活动良好，有压痛。双附件无异常。阴道内有少许血性分泌物。实验室检查：红细胞4.5×1012/L,白细胞8.5×109/L,血红蛋白 132g/L,中性分叶白细胞57%，淋巴细胞43%。B型超声检查：子宫前位，大小为9cm×8.5cm×6.0cm,宫腔内探及6.2cm×5.0cm×3.5cm略强回声，双侧附件未见异常。
例2，女性，61岁，闭经9年，阴道流血性分泌物8天。门诊B超检查发现子宫体部形态异常而入院。入院前半个月无诱因发现阴道流水样分泌物，量多，无明显臭味。于入院前4天变成血性分泌物，伴腰酸不适，某院曾诊断为子宫肌瘤、宫颈息肉样增生，活检诊断为宫颈原位癌。行绝育手术27年。即往月经史正常，孕4产4，现有子女3人，余1在产后1个月不明原因夭折。据诉家族内无肿瘤及遗传病史。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道有血性分泌物、量中等，无臭味。阴道光滑，宫颈无溃疡，子宫水平位，正常大，活动良好，双附件无明显异常。B型超声检查：子宫后位，大小为8.0cm×5.0cm×4.9cm，子宫内部回声欠均匀。 实验室检查，红细胞4.13×1012/L，白细胞5.2×109/L，血红蛋白120g/L，中性分叶白细胞69%，淋巴细胞31%。术前病理检查：子宫分段刮宫后，病理报告均为宫颈黏膜下平滑肌增生。临床按宫颈原位癌行子宫切除术。
2 病理检查
例1，巨检：手术切除子宫为8.8cm×8.5cm×6.5cm,宫腔深6.4cm，子宫肌壁厚1.5cm，宫腔内有一灰白间淡黄色肿物，大小5.0cm×3.8cm×1.9cm，质软，界线欠清。左输卵管长5cm，直径0.6cm，左卵巢1.6cm×1.0cm×0.9cm；右输卵管长5.5cm,直径0.5cm,右卵巢2.2cm×2cm×1.2cm。镜检：肿瘤细胞大小、形态、染色较一致，细胞呈中度异型，核分裂像5～8个/10HPF,并有子宫肌层浸润，界线不清，肿瘤内可见螺旋动脉形成。病理诊断：(1)子宫内膜间质肉瘤（低度恶性）。(2)双侧慢性输卵管炎，双侧卵巢白体。(3)慢性宫颈炎。
例2，巨检：切除子宫及双侧附件，子宫大小为9.5cm×6.0cm×5.0cm,子宫已剖开，宫腔内充满菜花状肿物，宫腔深度无法测量，肿物灰白色，质软似鱼肉样。宫颈管长3.0cm，皱襞规整，子宫体壁厚2.0cm,左输卵管长5.8cm,直径0.6cm；右输卵管长6.0cm,直径0.7cm，右卵巢2cm×1.8cm×0.9cm。两侧输卵管腔内均有胶冻样物。镜检：子宫内膜间质细胞高度增生，子宫内膜腺体分散、减少甚至消失。瘤细胞均匀致密，呈圆形及多角形，胞浆多少不等，可见瘤巨细胞，核分裂像多11～16个/10HPF，瘤细胞浸润深肌层。病理诊断：(1)子宫内膜间质肉瘤（高度恶性）；(2)左卵巢内转移性子宫内膜间质肉瘤；(3)右卵巢白体，双侧慢性输卵管炎；(4)慢性宫颈炎。
3 讨论
子宫内膜间质肉瘤是子宫体较少见的肿瘤，大多见于中年及年龄较大的妇女［1］，我院近10年只发现2例，而且均为绝经后妇女。根据Norris报告最小年龄17岁，最大69岁，平均50.4岁，一般在55岁以上，本文与此相近。患者腹痛、阴道流血、排液较常见，与一般女性生殖道肿瘤症状、体征相似。子宫内膜间质肉瘤常突入宫腔呈结节或息肉状，有时可突出宫颈口，易取活检，可提高术前诊断率。子宫内膜间质肿瘤曾经有过子宫内膜间质异位或增生等名称，近来较为公认的意见即根据临床及病理特点分为三型［2］：(1)子宫内膜间质结节。(2)低度恶性子宫内膜间质肉瘤。(3)高度恶性子宫内膜间质肉瘤。对于子宫壁的子宫内膜间质肉瘤B超检查可帮助初步诊断。对子宫内膜间质肉瘤的病理诊断即要注意肿瘤细胞的核分裂像的多少，又要注意瘤细胞的异型性，同时还要检查有无浸润生长及转移。镜下主要特点为：子宫内膜间质细胞高度增生，可使子宫内膜腺体分散、减少，甚至腺体完全消失。瘤细胞均匀密集，呈梭形、圆形或多角形，核大，少见瘤巨细胞，核分裂像多，胞浆多少不定，在少见情况下颇似蜕膜样细胞。肉瘤细胞异型性不一。异形性小时与子宫内膜间质细胞很难鉴别，此时瘤细胞浸润性生长及核分裂像是诊断肉瘤的主要依据；瘤细胞异型性大时，可出现畸形核、巨核及多核，做嗜银染色时，每个瘤细胞均在嗜银纤维内。电镜检查瘤细胞胞浆像早期增生期子宫内膜间质细胞。子宫内膜间质肉瘤内有时可出现腺样分化，如果这些腺体呈明显恶性特征，应该诊断为子宫癌肉瘤为妥，另外本瘤要与子宫壁内平滑肌肉瘤相鉴别。经过随访其中1例于术后3年死亡，另1例现健在。
【参考文献】
1 刘家骝. 妇科病理诊断. 贵阳：贵州人民出版社，1987，142.
2 刘彤华. 诊断病理学. 北京：人民卫生出版社，1994，532.
作者单位：130012 吉林长春，吉林省前卫医院
(编辑：秋 实)