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【摘要】 目的 探讨自发性气胸的临床诊断及治疗，提高治疗效率。方法 对1996年6月～2002年6月收治的30例自发性气胸临床资料进行回顾性分析。结果 29例治愈，1例死亡。结论 选择合适的治疗方式是治疗自发性气胸的有效措施。
【关键词】 原发性自发性气胸；继发性自发性气胸
自发性气胸(sP)的发病率呈上升趋势。部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施，5年内的复发率，原发性自发气胸(pSP)为28%，继发性气胸(sSP)为43%。pSP的病死率较低。而sSP的危害性很大，与对照组比较，COPD合并自发性气胸后的病死率增加3.5倍，在1%～17%之间。最近的一项病例研究显示，由于病势凶险和处理不够及时，在尚未安置胸管前就有5%的患者死亡。目前临床处理气胸的方法颇不一致，因此有必要就处理气胸的合理措施进行研究，以求改进治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女10例，年龄18～70岁，平均年龄52.7岁，单纯观察5例，单纯抽气2例，胸管引流20例，开胸或胸腔镜3例。
1.2 CT检查的意义 虽然胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法，但其检出气胸的敏感性显然较CT逊色。据最近的CT研究表明，在无吸烟史、无抗胰蛋白酶缺乏症的pSP患者中，伴有二侧气肿样改变(eLS)的比例高达80%，而无pSP对照组未检出eLS。显示在发现气胸病因方面CT也占有优势。CT检出气胸的敏感性受扫描器、层厚和观察者经验等因素的影响。高分辨率CT(hRCT)能克服众多不利因素，尤其在诊断＜0.5cm的病变准确性大为提高。根据同侧肺部大疱数量和eLS积分，CT还可预测气胸复发时的危险性。
1.3 气胸定量的意义 胸片气胸定量的准确性较差，而根据实验，CT气胸定量的诊断准确性几乎为100%。另一研究指出CT与胸片对气胸定量诊断的相关性很差(r=0.71)。虽然部分学者主张根据气胸范围指导治疗，但多数强调治疗的决定应综合临床资料，而不仅仅是胸片发现的气胸量大小。
2 治疗
2.1 吸氧 吸氧在处理气胸中的重要性往往被忽视。不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25%，25%气胸量约需要20天左右才能完全吸收。而吸氧下吸收率可提高3～4倍，气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸腔和组织之间气体的气体压力梯度，在促进氧气吸收同时，也促进了胸腔内其他气体的吸收。此外，发生气胸后可伴有通气/灌注比例失调、解剖分流和死腔，而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化，需30～90min后才改善，更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施，通常吸氧量为3L/min。
2.2 单纯观察 经严格选择，无呼吸困难，气胸量＜15%的小型气胸可单纯观察待其自行吸收。不过部分患者可因为病情进展仍需要安置胸管引流。简单观察等待气胸自行吸收的方法无创伤，容易为患者接受。但如何监测气胸进展，避免延误病情，及时发现需要安置胸管的病例十分重要，然而迄今尚缺乏可靠指标。因此只限用于对其他治疗存在禁忌证的病例，如凝血功能异常、重度免疫功能抑制和临终病例。与适宜接受这一治疗方法有关的患者症状、入院时机、性别、原发疾病、气胸存在时间和范围等尚有待深入研究。
2.3 单纯抽气 经局部消毒和麻醉后，在腋前线第4、5肋间置入一小号导管，进行抽气，直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。术毕拔出导管。凡是单侧气胸量超过15%的sP病例均可首先考虑施行这一治疗。其优点是简单和费用低廉。
2.4 胸管引流 胸管引流术简单易行，适用于经单纯抽气治疗失败的pSP和绝大部分sSP患者，是目前治疗各种气胸最为常用的方法。
2.5 手术治疗开胸或胸腔镜术间结合其他操作 是预防sP复发的主要手段。如开胸术间进行胸膜机械性摩擦或胸膜剥离术后的气胸复发率可分别降低至2%～5%和1%。两种操作的目的都是为了消除大疱促使裂口愈合。适应证包括：持续漏气；复发性气胸；自发性双侧气胸；首次发生气胸，但从事高危职业的患者，如潜水员，胸腔镜下消除大疱的方法包括：电凝、激光、缝合结扎、钳夹器械，通过机械摩擦，药物或滑石粉促使胸膜硬化。与剖胸术比较，胸腔镜手术治疗的优点包括：肺复张更快，术后发生肺功能不全的危险性减少，疼痛减轻，住院时间缩短。用剖胸术或电视胸腔镜(vAP)治疗持续漏气5天及以上sP的前瞻性研究表明，不论是pSP还是sSP的手术时间，vAP均长于剖胸术。开胸术组术后肺功能损失较明显，但术后强痛定使用量、胸管引流和住院时间、气胸复发率和病死率两组差异均无显著性。治疗失败率vAP组和开胸术组分别为13%(4/30)和3%(1/30)，均系sSP患者；15个月后气胸复发率分别为7%和3%。笔者认为vAP仅治疗sSP的效果优于开胸术，而治疗sSP的可靠性不足，只对不能耐受开胸手术的患者可能有益。
3 讨论
虽然自发性气胸的临床治疗尚不统一，但通常sSP可采用观察或抽气的方法进行初步处理。sSP应安置胸管治疗，并酌情使用胸膜粘着剂以防止气胸复发。
(编辑：宋 冰)
作者单位： 301600 天津静海，静海县医院