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【摘要】 目的 观察C型臂导向下臭氧、胶原酶经皮穿刺重叠溶核术治疗颈、腰椎间盘脱出症的疗效可靠性、安全性、实用性。方法 采用C9号长15cm、＜12号长27cm经皮穿刺颈、腰椎间盘内外双注射法，浓度选45～55mg/L，腰O3盘内氧化用量40～90ml，盘外及椎间孔附近腰10ml，颈6ml。采用颈椎硬膜外置管，注入胶原酶1200U；腰椎间孔硬膜外置管，注入胶原酶2400U，治疗颈、腰椎间盘突出症，平均观察8h，共治疗140例。结果 最大年龄85岁，最小年龄12岁，随访3～24个月以上，优良率为87.2%。40%患者在治疗12h内出现轻微不良感觉，24h内自行缓解。与其他微创介入技术比较，突出优势为安全性高。痛苦极小，操作简便，易掌握。投入成本及患者负担费用明显较低。结论 (1)经过临床应用及观察，经皮穿刺臭氧溶核(POC)非常适合椎间盘膨出首选方法；(2)基层医院开展此技术更具有优越性。
【关键词】 脊柱；椎间盘突出；化学溶解；臭氧；胶原酶；重叠；C型臂；穿刺
臭氧(Ozone)自1840年由德国人Schorbein出现并命名以来，已被广泛应用于人类生活各个方面，医疗领域起源于20世纪40年代德国、意大利，在椎间盘病及软组织疼痛方面应用取得了极大成功，我院自2002年以来，至今已治疗140例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 140例颈、腰椎间盘突出症。颈椎椎间盘突症60例中男44例，女16例。年龄12～69岁，平均40.5岁，疗程5～36个月，平均15个月，均有典型的临床症状，经CT或MRI造影证实为椎间盘突出症。其中1个间隙8例，2个间隙15例，2个以上37例。腰椎椎间盘突出症80例，男55例，女25例。年龄16～85岁，平均55.5岁。腰3～4椎间盘突出4例，腰4～5椎间盘突出48例，腰5骶1椎间盘突出28例。其偏侧型59例，中央型21例。病程最长20年，最短12h。
1.2 治疗方法
1.2.1 颈椎间盘突出症 (1)臭氧疗法：颈椎间盘突出症取仰卧位，结合CT或MRI片，确定突出之间盘的部位［1］。采用侧前沿穿刺途径，常规消毒，铺无菌巾，以0.1%的利多卡因做局部浸润麻醉，C型臂导向下用9号长15cm针，经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘［2］。详细路径有皮肤—皮下脂肪—颈动脉鞘内缘—颈前筋膜—纤维环—间盘中央，C型臂观侧正位，用2ml注射器抽取浓度60μg/ml的臭氧缓慢加压注射，反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注入，总量不超过6ml。(2)胶原酶治疗：椎间盘突出症患者，取俯卧位，颈下垫枕头，颈部过伸，同样结合CT或MRI确定突出间盘的部位，行正中入路，硬膜外后间隙穿刺，皮肤常规消毒，铺无菌巾，以0.1%的利多卡因做局部浸润麻醉，C型臂导向下14～16号一次性硬膜外穿刺针，针勺状面对向患侧，置入硬膜外导管2cm以内，从导管内注入欧乃派克1ml［3］，C型臂下可制定证实导管已达椎间盘纤维环破裂髓核脱出部位［4］，注入注射用水稀释的胶原酶1200U混合液3ml，严密观察患者病情，头低位，俯卧位6h，可自由活动，抗炎3天。
1.2.2 腰椎间盘突出症 (1)臭氧治疗：俯卧位，腰椎腹部垫气枕，使腰部放松，皮肤消毒置无菌巾，C型臂X光机定位后，选择脊柱后中位影像，取患侧旁开6～12cm与背平面30°～45°角进针。局部0.5%利多卡因浸润麻醉，刺入椎间盘内，针感有磨砂落空，侧位观察确认穿刺针进入椎间盘内，取出针芯；采用JZ-100型医用臭氧治疗仪，5ml注射器分次抽取臭氧。浓度选择45～55μg/ml。第一步：根据盘内压力承受情况，不断氧化髓核，直至病变间盘影像区较注射前有明显的含气改变。第二步：退针至纤维环外，椎间孔旁附近再注射10ml，同时注入2%利多卡因3ml、地塞米松2.5mg，拔出针后穿刺点皮肤置创可贴覆盖［5］。(2)胶原酶治疗：采用椎间孔硬膜外穿刺胶原酶溶解术：患者侧卧位，如一侧下肢痛，患侧在下。腰后凸屈膝位定位，局部常规消毒，铺无菌巾，0.1%利多卡因局部浸润麻醉，棘间穿刺，一次性硬膜外穿针勺状，对准突出的椎间盘确系，进入硬膜外，置入硬膜外导管2cm以内，注入2ml欧乃派克造影剂，C型臂观察判定以达椎间盘纤维环破裂髓核脱出部位，注入生理盐水溶解的胶原酶2400U。俯卧位6h，可自由活动，抗炎3天［5］。
2 结果
上述治法，平均10min，约40%病人术毕既无症状，疗效显著，90%病人在2周～3个月内逐渐恢复正常。根据改良的macnad疗效评定标准［4］随访3～24个月以上，优113例，良21例，可4例，差2例，优良率87.2%。
3 讨论
3.1 臭氧与胶原酶联合应用 纤维环完全破裂髓核挤出盘外形成巨大陈旧的突出物，其结构相对密实，病程长者突出物内可见钙沉着，CT测量突出物CT值常大于60Hu。对此种突出物单纯臭氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内注射胶原酶，再于同一部位注射臭氧，可以使突出物内出现裂隙，神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜束的粘连得到分离。单纯胶原酶注射，由于胶原酶对神经根的刺激常常导致患者术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，联合臭氧应用可以提高突出物的溶解力度。
3.2 作用机理 国内外文献资料研究表明，臭氧是有极强氧化能力和极高的还原电位，可与生物组织结构上的某些不饱和链化合。意大利臭氧治疗研究的专业杂志《Rivsta ltaliand.diossiseno ozonferapca》报道许多作者研究成果［１～3，5，6］，认为神经根受压，只是引起疼痛的辅助作用，神经及神经根周围炎性反应和组织液中的炎性介质，才是疼痛主要原因。另外压迫造成的神经根周围循环障碍、缺血、缺氧，致神经脱髓鞘而出现传导异常，臭氧溶核技术在治疗椎间盘膨出中，发挥了具有的多种药理作用。(1)直接引发和产生胶原纤维结构塌陷而减轻间盘内压迫。通过与髓核组织接触后，立即使胶原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏，远期使髓核组织逐渐萎缩、干涸。(2)对神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分如5-羟色胺，缓激肽，脂质类物质。氧离子等直接改善了动脉压迫，静脉淤滞造成的缺氧状况。(3)臭氧还能产生类似针灸样疗法的效应(国外称之为化学针灸疗法)，能有效阻断疼痛刺激与伤害感受器间形成的恶性循环。
3.3 适应证及禁忌证 (1)适应证：①典型的临床病史、症状和体征。②CT、MRI或椎管造影符合椎间盘膨出影像改变。③保守治疗的效果不佳患者。④开放手术治疗及其他微创介入治疗效果不佳的患者。(2)禁忌证：①病变椎间盘所在椎间隙明显狭窄或髓核已部分吸收含气者。②严重的椎管狭窄合并椎间盘突出。③病变间盘钙化斑占突出部分面积1/2以上。④合并腰椎滑脱1度以上。⑤合并脊柱结核、肿瘤及感染等病变。⑥合并严重心肺系统性疾病身体虚弱而不能耐受者。⑦腰椎间盘突出＜6mm为相对禁忌证。⑧对臭氧过敏者、甲亢及G6-PD缺乏者。
3.4 注射部位选择 一般分两个区的注射治疗，即间盘内、外两部分。盘内部位，根据髓核氧化溶解的原理，穿刺针孔位于髓核密集中心区域最为理想，病变后髓核大多集中在椎体后1/3，因此理想进针点应为椎间盘的后1/3区。OC治疗的效果最佳。盘外部分，主要指椎旁，椎间孔附近及其同水平腰大肌旁，一般注射10ml，消除局部炎性物质造成的无菌性炎症刺激。
3.5 臭氧注射量选择 国外大部分文献报道，一般在椎间盘髓核内注入O3 4～5ml，最多15ml，疗效报道优良率70%～75%左右。我们早期临床治疗观察优良率为77%。考虑到间盘内髓核多少，质地差等情况都因人体差异而不同，一次性注入４～８ml，甚至15ml，很难使每一个椎间盘都达到满意的氧化而消溶。因此，我们(1)改进了穿刺针结构，在针孔端开单侧孔或双侧孔，增加注射时，在有限时间内的髓核氧化接触面积。(2)置针于髓核中心后，不限量地充分使髓核彻底氧化消溶，使髓核内臭氧接触量尽可能的大，至X线影像中病变间盘含气征明显，即达到要求，我们曾有单间盘臭氧用量超过90ml。
3.6 与其他做微创介入治疗比 经皮穿刺臭氧溶核术(POC)没有过敏反应的危险和局部粘连后果，安全性极高、无痛苦、无严重并发症、后遗症。能消除椎旁无菌性炎症的作用，则是所有治疗技术所不具备的。更适合作为椎间盘的首选治疗，也适合基层医院应用。
3.7 并发症及预防 臭氧溶核技术(OC)国内外报道目前未发现不良后果。人类应用臭氧150年未发现和报道因其药理作用致残、死亡。我们临床应用中，仅发现术后12h内部分病人出现下列情况：(1)下腋区酸胀感；(2)腰部酸胀感；(3)下肢及臀部酸胀感；(4)个别病人出现排尿费力。以上情况一般不需特殊处理，24h内均能自行缓解。而穿刺本身可造成的一些损害，是所有穿刺技术都会遇到的。只要严格按操作规程，严密影像监测，是完全可以避免盲目操作、粗暴操作带来的损害。
【参考文献】
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6 刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮穿刺腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，1：8-11.
(编辑：文 静)
作者单位： 054001 河北邢台，邢台骨科医院
250061 山东济南，山东大学校医院外科