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【摘要】 目的 探讨70岁以上脑出血的临床特点。方法 采用回顾性病历研究方法，对2003～2004年在我科及急救中心收治的70岁以上第一次发病的39例脑出血病人，结合临床分析，总结其病因，临床表现以及预后等方面特征。结果 70岁以上脑出血的临床以非高血压性病因及安静状态下发病多见，头痛呕吐及意识障碍常不明显，出血量大而且破入脑室机会多，死亡率高，死亡原因以多脏器功能衰竭最为常见。结论 70岁以上脑出血的临床表现不典型，有的甚至像闭塞性脑血管病，尽早做相关检查确诊，治疗上要防治多脏器功能衰竭，以期降低其死亡率。
【关键词】 脑出血； 临床特点； 多脏器功能衰竭
本文采用回顾性病历研究方法，对2003～2004年在我科及急救中心收治的70岁以上第一次发病的39例脑出血病人，结合临床分析，总结其病因，临床表现及预后等方面特征。现报告如下。
1 临床资料
本组39例病人，均为2003～2004年在我科及急救中心收住的脑出血病人，临床表现典型，并经头颅CT证实。其中男31例，女8例，年龄70～89岁，平均77岁，汉族32例，维吾尔族6例，哈萨克族1例。发病情况：活动中发病(早晨锻炼、吃饭、看电视、看书及情绪激动下棋等)29例，其中有1例在长途汽车上发病；安静状态下发病(卧床休息及夜间睡眠等)7例。临床表现：发病到就诊时间为2～72h；以头痛呕吐起病8例，有意识障碍11例，偏瘫或/及失语21例，以癫痫发作、精神症状、眩晕症状起病各1例，有二便失禁7例；既往史：有高血压病史28例，慢性支气管炎31例（其中并发肺心病4例），冠心病史9例，糖尿病史7例，脑梗塞病史6例，有肾功能损害3例，胆石症、肺结核、胃溃疡各1例。CT检查：本组39例均做头颅CT证实，其中左基底节区出血为16例，右基底节区出血为20例，左枕区、右额顶区脑叶及脑干出血各1例，破入脑室14例（35.9%）。出血量按多田氏公式计算为8.5～79ml,平均44.2ml。治疗经过：住院时间2～24天，平均13天。本组39例均采用常规脱水、血压的调整、神经营养剂、部分病例止血治疗、防治并发症、合并症的处理以及支持治疗，其中有3例行颅骨钻孔血肿穿刺术治疗。预后：神经功能缺损程度评分［1］改善减少18%以上6例，评分无明显变化但生命体征平稳7例，入院后意识障碍进行性加重、消化道出血、肺部感染、肾功能衰竭、全身循环衰竭、水电解质平衡失调、心脏功能衰竭等同时或单独出现有26例（66.7%），自动出院5例，死亡21例（53.8%）。死亡病例中因脑疝死亡3例，心跳骤停1例，消化道出血循环衰竭1例，其余都因多脏器功能衰竭死亡16例（76.2%）。
2 讨论
脑出血是发生在中老年人的常见病，而且大部分与高血压病有关所以又叫高血压性脑出血，具有“三高”即发病率、死亡率、致残率高的特点，临床上以突然起病、头痛及呕吐、意识障碍和相应的局灶症状、体征为表现，重者多因脑压增高引起脑疝而危及生命。但临床发现老年脑出血的死亡原因有其特殊性，故本文观察39例70岁以上的脑出血患者临床特点并报告如下。
2.1 病因可能以脑动脉硬化多见 一般年龄组脑出血病因多与高血压有关，但本组7例发病前无高血压病史，另有3例病前未测过血压，入院后观测血压也很少超过正常水平共10例（25.6%）。并且均未查到有出凝血机制障碍等其他方面的原因，所以出血原因考虑为脑动脉硬化所致在某种情况下发病。徐晓威等曾报道102例（70岁以上为35例）脑出血中无高血压病史者为20%，本组稍高于此，故对高龄脑出血的病因诊断脑动脉硬化要引起重视。此外本组病例有7例在安静状态下发病，可能与老年人血管壁变薄并出现玻璃样改变和淀粉样变性使其弹性降低，在各种诱因如生理性的血压波动都能使血管破裂导致出血有关，所以对老年急性脑血管病患者不能以血压的高低来排除脑出血诊断的可能性。
2.2 全脑症状相对较轻 本组39例有头痛、呕吐症状8例（20.5%），意识障碍11例（28.2%），其出现率明显低于以往有关脑出血的文献报道［2］。脑出血后出现的全脑症状即头痛、呕吐及意识障碍是由脑压的改变、血液的刺激以及上升激活系统的损害等多因素所致，而老年人因有不同程度的脑萎缩,故对脑压的增高、血性脑脊液的刺激等的敏感性有所下降，此外还因蛛网膜下腔的增宽使部分脑压经脑脊液循环的加快来得到一定程度的缓冲，所以全脑症状表现较年轻的脑出血患者轻。
2.3 出血量多并伴有破入脑室较常见 因为脑出血多由动脉破裂所致，其止血机理主要是由损伤血管的反应性收缩及血管外形成血肿的压迫来实现，但老年人血管弹性差，收缩能力下降，脑萎缩大量神经元及神经纤维的消失使脑组织疏松，密度降低，出血不易停止而继续增多，所以出血量多，破入脑室的机会多。
2.4 死亡率高且原因多与多脏器功能衰竭有关 本组39例中住院期间死亡21例加之自动出院患者，明显高于一般年龄组的脑出血患者，其死亡率为53.8%，发生多脏器衰竭26例（66.7%），死亡21例病人中有16例符合多脏器功能衰竭的标准［3］（76.2%）。脑出血的主要死亡原因是由于颅内压增高形成脑疝所致。Rasmussen等报道随着年龄的增大脑出血引起死亡的危险性也有增高，年龄每增大一岁这种危险性增高1.6倍。本组病人死亡原因除考虑年龄因素［4］外主要为多脏器功能衰竭。70岁以上的老年人各主要脏器功能的衰退和代偿能力的下降，同时大部分患者都伴有循环、呼吸、泌尿系统及其他脏器器官的不同程度的损害，患有脑出血后，容易导致神经—体液调节功能的紊乱和损害，直接和间接的影响这些脏器器官的功能，进一步加剧其功能的损害而引起衰竭，最终成为其死亡原因。
总之，老年脑出血患者在病因、临床表现、预后等方面与一般年龄组脑出血患者比较有所不同，所以对老年急性脑卒中患者，虽其临床表现不典型，有的甚至像闭塞性脑血管病，也需排除脑出血的可能，应尽快做相关检查确诊。治疗上除了常规脑出血治疗如脱水等外，特别要注意保护心脏、呼吸和肾脏等其他重要脏器的功能，预防或减少其功能衰竭，尤其对出现肺炎、上消化道出血、恶性心律失常和肾功能不全的积极治疗甚为重要［5，6］，以期降低老年脑出血患者的死亡率。
【参考文献】
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6 Weimar C,Roth MP,Zillessen G,et al. Complications following acute ischemic stroke.Eur Neurol,2002,48:133-140.
(编辑：秋 实)
作者单位： 830054 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学一附院神经内科
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