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1 病历摘要
患者，女，73岁，因口干、多饮、多尿11年，反复左足肿胀、溢脓2年于2004年12月3日入院。入院后查患者左足背皮肤苍白，肿胀明显，皮温较对侧降低，有触痛，左足各趾背侧均有色素沉着及紫色瘀斑，尤以趾明显，左足趾掌面有黄豆大小窦道，少许黄色溢脓，足部活动明显受限，FPG 14.7mmol/L，X线示：(1)腰2椎体压缩性骨折；(2)腰椎退行性变；(3)左足趾骨质破坏，考虑骨髓炎可能。头颅CT示：(1)左侧半卵圆中心小片状低密度影，考虑为缺血性病变；(2)轻度脑萎缩。踝肱压测定（ABI）显示右侧为0.99，左侧为0.97，核磁共振（MRI）血管显影示双下肢大中动脉未见明确异常。诊断为：(1)2型糖尿病；(2)糖尿病足（Ⅴ级）；(3)糖尿病性血管并发症。因此，在内科补液、胰岛素泵控制血糖、抗感染联合局部清创换药18天后，血糖控制良好，左足肿胀逐渐消退，溢脓停止。经过充分论证后针对糖尿病足进行自体骨髓干细胞移植治疗。2004年12月22日在持续硬膜外麻醉下，从髂后上棘及附近髂骨上沿位置采集骨髓血300ml，应用淋巴分离液经密度梯度离心，分离出骨髓中含可定向分化的干细胞的单个核细胞，显微镜下计数分离的单个核细胞总数为1.4×109/ml，用生理盐水稀释成30ml悬浊液，再在硬膜外麻醉下，进行左侧小腿肌肉局部注射，分别在内侧比目鱼肌和外侧腓肠肌选取30个点进行注射，进针深度约1.4cm，针间间距约1.5cm，注射时避开血管。术后每天监测下肢感觉变化及下肢远段经皮氧分压。术后第3天，患者开始感觉患侧足部发热，第5天，左侧足部和小腿对痛温觉的感受明显改善，麻木感消失，左足各趾背侧色素沉着及瘀斑有所消退，左足趾开始活动，经皮氧分压测定显示：左踝部术后第5天压力由术前的22mmHg上升到29mmHg。术后第7天，左足趾掌面窦道封闭，左足趾自主活动开始恢复。术后32天随访患者左足皮肤痛温觉均恢复正常，左足背侧瘀斑完全消退、色素沉着减退，足趾活动基本恢复正常。
2 讨论
糖尿病患者常出现长期的血糖和血脂代谢紊乱，易导致血管内皮细胞和基底膜损害，形成糖尿病血管并发症。另外，当局部微血管发生病变，循环障碍，神经纤维受损，则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械的或温度的损伤，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏，称为糖尿病足。形成糖尿病足的根本原因是下肢动脉慢性闭塞，均可导致下肢远端组织缺血缺氧，轻者组织细胞变性，出现间歇性跛行、疼痛等；严重者组织细胞坏死，出现下肢远端组织溃疡、坏疽。传统的治疗方法是大、中动脉的介入或架桥，对保留下肢动脉流出道的治疗有比较肯定的疗效。然而，对于下肢远端没有动脉流出道的治疗，内科保守治疗效果不理想，尤其是糖尿病足，最终难以避免较高平面的截肢［1］。21世纪通过对干细胞的进一步研究，在动物实验已经证实来源于骨髓和外周血的内皮祖细胞能够在血管损伤部位分化形成新生血管，进而改善肢体血供。干细胞移植在心、脑缺血性疾病的成功实施为糖尿病足的治疗提供了新的治疗方法。 该例患者在院外医院诊治过程中，均建议予以截肢手术。而我院在第三军医大学西南医院协助下，率先在武警部队开展干细胞移植术，从而极大缓解了病人症状，避免截肢的可能。在此基础上，我们拟扩大病例数，根据糖尿病足的不同阶段，分别尝试骨髓、外周血通过肌注或介入的方法予以干细胞移植，并在干细胞移植后病理生理及影像学改变上做进一步研究。
【参考文献】
1 谷涌泉，郭连瑞，张建，等.自体骨髓血干细胞移植治疗严重下肢缺血1例.中国实用外科杂志，2003，23（11）：670-671.
作者单位： 1 400061 重庆，武警重庆总队医院内四科
2 400038 重庆，第三军医大学西南医院内分泌科
(编辑：悦 铭)