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糖尿病的诊断主要依靠临床症状和血糖检测，其中血糖升高是决定性的诊断指标。但临床上少数早期2型糖尿病及糖耐量减低（IGT）患者以反复低血糖为主要表现，值得引起重视，以免贻误糖尿病的诊断与治疗。
1 典型病例
患者，男，48岁，形体肥胖，有糖尿病家族史，平素健康，无慢性肝脏疾病、甲状腺疾病等病史。主因数月来反复发生心慌、强烈的饥饿感伴汗多、头晕乏力就诊。每次发作均发生在进餐后约3～5h，进食含糖食品可以迅速缓解。没有明显多饮、多食、多尿及体重下降等典型的糖尿病症状。OGTT及胰岛素释放实验结果见表1，胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）阴性。表1 OGTT及胰岛素释放实验服糖后3h 40min左右患者出现明显低血糖症状，即刻指尖血糖为2.4 mmol/L，再次进食糖类后迅速缓解。根据检查结果，诊断为2型糖尿病，嘱患者控制饮食，少量多餐，暂未给予降糖药物，其后未再出现餐前低血糖，复查空腹及餐后2h血糖亦控制良好。
胰岛素释放实验提示，该患者空腹胰岛素水平基本正常，葡萄糖刺激后血胰岛素高峰出现在口服葡萄糖后3h（4h胰岛素因发生低血糖反应未测），而血糖高峰出现在口服葡萄糖后1～2h，从而导致了低血糖反应。
2 讨论
2.1 病理机制 胰岛素的分泌包括基础分泌和葡萄糖刺激后分泌。正常人口服葡萄糖后胰岛素释放的高峰出现在30～60min，其后逐渐下降，4h后基本恢复到空腹水平，胰岛素分泌曲线与血糖的变化曲线大致平行。2型糖尿病患者往往会出现胰岛素分泌障碍，常见三种情况：胰岛素分泌增多、胰岛素基础分泌不足、胰岛素释放障碍［１］。其中胰岛素分泌增多型表现为空腹胰岛素正常或增高，但葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰延迟，常出现在葡萄糖刺激后2～3h，且其峰值往往高于正常。提示胰岛B细胞合成胰岛素的功能较好，但对高血糖刺激后的早期分泌反应迟钝［２］。此类患者多数形体较胖，常伴有胰岛素抵抗而导致餐后2h血糖升高，下次进餐前由于胰岛素释放高峰的到来而出现低血糖反应。
就临床所见，以反复低血糖为表现的早期2型糖尿病或IGT患者一般具有以下特点：发病年龄多为中壮年，空腹血糖正常或轻微升高，低血糖往往发生在中餐前、晚餐前或入睡前后，即进餐后3～5h左右。由于反复出现低血糖症状，如果不能早期诊断糖尿病，则可能导致患者一味地增加进食量，而使糖尿病病情逐渐加重或由IGT进展为临床糖尿病。
2.2 鉴别诊断 此类低血糖反应需要与胰岛B细胞瘤、原发或继发肾上腺功能减退、胰岛外恶性肿瘤、胰岛素自身免疫综合征引起的反复低血糖以及肝源性低血糖等疾病相鉴别［3］。
胰岛B细胞瘤导致的低血糖多发生于清晨或黎明前空腹时，进餐后亦有可能发生；空腹及餐后血胰岛素均明显升高。而早期2型糖尿病或IGT患者空腹血糖一般正常或轻度升高，低血糖反应常发生于进餐后3～5h左右，空腹及餐后胰岛素分泌量可正常或升高，但其特点是葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线波形的变化，即胰岛素释放高峰延迟。禁食实验有助于胰岛B细胞瘤的定性诊断。
胰岛素自身免疫综合征患者血胰岛素水平明显升高（可远高于一般2型糖尿病的高胰岛素血症），相关自身免疫抗体呈阳性。由于胰岛素与自身抗体结合，使其生理作用不能发挥而产生高血糖，高血糖刺激胰岛B细胞增加胰岛素释放量，形成高胰岛素血症，但因其与抗体结合而不导致低血糖；在某些诱因下，大量的胰岛素与抗体解离而恢复其生理作用，则导致突发的低血糖，因此其低血糖的发生无明显规律可循［４］。而早期2型糖尿病或IGT患者低血糖反应发作比较有规律，相关抗体呈阴性。
原发性或继发性肾上腺功能减退患者由于糖异生作用减弱，肝糖原消耗而导致低血糖反应，常伴有面色苍白，皮肤及黏膜色素沉着，恶心、呕吐、腹泻、消瘦，血压低，毛发脱落，低血钠、高血钾等表现；胰岛外恶性肿瘤导致的低血糖症以胸腹部肿瘤最为常见，除低血糖外还有相应系统器官症状及影像学变化；肝源性低血糖患者一般有比较明确的慢性、较严重的肝病病史，或急性、亚急性重症肝炎，比较容易鉴别。
2.3 治疗 以饮食控制为主，尤其提倡少量多餐，以降低进餐后血糖的峰值，减弱高血糖对胰岛B细胞的刺激，避免高胰岛素血症导致的低血糖反应。必要时可以给予药物治疗，如服用磺脲类降糖药，促使胰岛素释放提前［1，3］；或给予葡萄糖苷酶抑制剂，延缓糖的吸收，以降低餐后2h血糖，避免继发的低血糖反应。但长效磺脲类降糖药不宜使用。
【参考文献】
1 刘喜明，丛秀云.糖尿病.北京：科学技术文献出版社，2002，68.
2 袁申元，杨光燃.低血糖症.国外医学·内分泌分册，2005，25（1）：70-72.
3 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1993，656-683.
4 胡仁明.内分泌代谢病的临床新技术.北京：人民军医出版社，2001，586.
作者单位：100029 北京，卫生部中日友好医院中医糖尿病科
(编辑：悦 铭)