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深静脉导管在ICU病房已得到广泛运用，主要用于输液、推药、静脉营养及中心静脉压测定。由深静脉导管引起的导管脓毒血症（Catheter-Related Sepsis，CRS）已成为ICU病房感染的常见病种。本研究对我科4年中发生的CRS进行临床分析归纳，并提出防治意见，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2002年1月～2005年12月期间，我院ICU 20例导管脓毒血症为本组研究对象，男12例，女8例；年龄30～69岁，平均43.5岁。病种分类：脑外伤7例，脑卒中6例，心肺复苏后4例，恶性肿瘤3例；按静脉置管的途径不同分为：颈内静脉置管8例、锁骨下静脉置管7例、股静脉置管5例；按静脉置管的用途不同分为：静脉营养8例、普通输液及推药6例、监护及中心静脉压测定6例。
1.2 导管脓毒血症的诊断标准 据卫生部2000年《医院感染诊断标准》（试行）中的血管相关脓毒血症：（1）发热>38℃或体温<36℃，可伴有寒颤；（2）有全身中毒症状而无明显感染灶；（3）病原学诊断导管尖端培养分离出有意义的病原微生物。
2 结果
2.1 临床观察 本组感染大多发生在置管3～20d之后。尤其在12～20d内，发生CRS机会最高。导管脓毒血症的典型临床表现：寒战、高热、体温大多超过39℃，并伴有白细胞和中性粒细胞升高，沿导管皮下隧道附近可见红肿、渗出、或脓性分泌物。本组20例均送检导管尖端微生物培养。14例于拔管后次日体温降至正常，此类病例未予针对性抗生素治疗；5例患者根据培养结果给予敏感抗生素得到控制。1例患者因病情危重并发多脏器功能衰竭死亡。
2.2 病原微生物分布 深静脉导管细菌培养的病原体分布，最常见的是真菌，其次是革兰阳性菌、革兰阴性杆菌。见表1。表1 深静脉导管尖端病原微生物分布
2.3 药敏试验结果 革兰阳性菌对万古霉素敏感，对左氧氟沙星敏感率为50%，对青霉素、头孢唑啉高度耐药。革兰阴性杆菌对亚胺培南敏感，对头孢他啶、阿米卡星的敏感率为70%，对庆大霉素、氨苄西林有较高耐药性。真菌未做药物敏感试验。
3 讨论
体内留置深静脉导管，尤其是中心静脉导管，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径，成为不断播散病菌或毒素的来源。ICU患者，大多伴有多种基础疾病，抵抗力低下，感染易扩散成为脓毒血症。无论置管时间长短，均有可能导致感染［1］。因此，不应因置管时间短而忽略严格无菌操作技术。
本组资料显示，“导管热”患者于拔管后次日体温恢复正常者共14例，占70%。经调整抗生素感染得到控制者5例，占25%。仅1例患者因病情危重死亡，说明拔管是处理CRS的有效方法。20例导管培养出真菌7株，革兰阴性菌6株，与张诗海等［2］报道不同。本组研究显示，真菌、革兰阴性菌引起的导管脓毒血症有上升趋势，可能与本组患者存在严重基础疾病、糖皮质激素的运用及使用广谱抗生素有关。7例真菌感染患者，有2例给予“大扶康”治疗，其余5例于拔管后控制感染。表皮葡萄球菌能产生抵抗吞噬细胞和抗生素的粘质（slime），从而能促使感染和脓毒血症的发生［3］。本组药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素敏感，对青霉素及一代头孢菌素耐药率较高。革兰阴性杆菌对阿米卡星敏感率较高。提示万古霉素及阿米卡星可作为“导管热”患者的首选用药。作为早期经验性用药，此二联抗生素基本上覆盖了常见种类的革兰阳性及阴性菌。真菌感染的几率较高，若找不到循证医学依据，可根据“深部真菌感染的危险因素评分”确定要否使用，要用则早用。待药敏结果回报，视情况再作调整。
为了减少“导管热”的发生，我们的体会是：(1)选择柔软、具有良好的生物相容性的硅胶静脉导管，如Catheter ARROWR(16Ga，20cm，单腔）；(2)选择感染机会较少的锁骨下静脉穿刺，其次可选择颈内静脉，尽量避免穿刺股静脉；(3)严格无菌操作，每日用碘伏消毒穿刺口并更换敷料，有渗出或脱落时应随时更换；(4)合理、规范使用抗生素，减少耐药菌的产生；(5)培训专业人员进行深静脉置管，可以明显降低CRS的发生［4］。
【参考文献】
1 袁康，张延霞，岳素琴，等.静脉留置导管感染分析及预防措施.中华医院感染学杂志，2001，11（1）：29-30.
2 张诗海，曾邦雄.85例中心静脉导管相关感染分析.中华医院感染学杂志，2002，12（2）：89-90.
3 Des Jardin JA，Falagas ME，Ruthazer R，et al.Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer.Ann Intern Med，1999，131(9)：641.
4 吴海福，胡必杰，许剑民，等.75例中心静脉导管培养阳性患者回顾性调查.中华医院感染学杂志，1999，9（4）：205.
作者单位： 310051 浙江杭州，武警浙江总队杭州医院ICU
(编辑：悦 铭)