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慢性硬膜下积液是颅脑损伤后继发疾病，发生率为1.16%［1］，中老年患者居多。由于中老年患者常并有原发性脑萎缩、高血压、糖尿病及全身营养状况差等因素，术后短时间内(2～5天)疗效多不佳，通过本组24例术后病例分析，说明中老年慢性硬膜下积液患者在术后合理治疗的同时，延长术后引流时间是必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例患者，男17例，女7例。年龄55～84岁；70岁以下19例，70岁以上5例。积液量：50～80ml为2例，80～100ml为18例，100ml以上为4例。部位：单侧额颞顶占16例，双侧额颞顶占8例。发病时间：伤后1个月内为1例，伤后1～2个月内为20例，伤后2个月以上为3例。全身情况：伴不同程度脑萎缩占21例，伴糖尿病占8例，伴低钠血症占5例，伴高血压 占15例。
1.2 治疗措施 (1)均行单侧或双侧颅骨钻孔引流术，术后保持引流管通畅，若发生倒吸现象，适当抬高引流管，避免发生颅内积气；(2)采取偏向患侧头低位体位，以利引流及脑组织压闭蛛网膜漏口；(3)增加静脉输液量，多用生理盐水，缓滴，禁用脱水治疗；(4)早期应用脑血管扩张药物，如丹参、银杏达莫等；(5)积极治疗全身疾病、水电解质紊乱、糖尿病及高血压；(6)预防抗感染治疗，增加引流管长度，避免长时间引流，发生逆行性感染。
2 治疗效果
术后48h复查头颅CT结果示：积液量减少70%～80%仅占2例，积液量减少60%～70%占6例，积液量减少50%～60%占10例，积液量减少<50%占4例，积液量减少不明显占2例。延长术后引流时间，5天后积液量减少80%～90%占15例，延长引流时间7天后积液量减少80%～90%占18例，延长引流10天后积液量减少80%～90%占21例，3例积液量减少70%～80%。少量残留积液在拔管后2个月内均自行吸收。
3 讨论
慢性硬膜下积液是因颅脑损伤后蛛网膜破裂，脑脊液由蛛网膜下破口缓慢流入硬膜下腔而不能返回，终致硬膜下形成水瘤样积液，引起局部脑受压和进行性颅内压增高。发生率为1.16%［1］，中老年患者居多。本组24例中老年病例(其中伴脑萎缩占21例，伴糖尿病占8例，伴低钠血症占5例，伴高血压 占15例)均行颅骨钻孔引流术，术后早期应用脑血管扩张药物、增加静脉输液量及积极纠正全身疾病等治疗。从术后治疗效果可看出：术后48h复查头颅CT，术后积液量减少＜70%的病例多达22例，疗效不佳，其中6例极差。说明中老年患者常因有原发性脑萎缩、高血压、糖尿病及全身营养状况差等因素，术后短时间(2～5天)疗效多不佳。而延长术后引流时间后，10天内积液量减少80%～90%的病例共21例，积液量减少70%～80%共3例，少量残留积液在拔管后2个月内均自行吸收，没有复发，疗效明显提高。原因在于中老年患者在颅骨钻孔引流术后脑皮质受压程度虽有缓解，但影响脑组织膨胀回复的生理和病理因素并未在短时间内完全解除。主要因素有以下几方面：(1)中老年患者多有不同程度脑萎缩，大脑皮质萎缩后，脑血流量减少，潜在硬膜下腔空间增大，脑回复困难；(2)由于脑萎缩，颅内压相对较低，积液早期颅高压症状不明显，易被忽视，至积液量增加症状明显就诊时，积液多已有一段时间，脑皮质受压程度已进一步加重，出现脑皮质血管痉挛，甚至蛛网膜增厚粘连，大脑凸面静脉栓塞现象，(3)加上积液量增加时，不可避免拉断部分桥静脉出血，血性脑脊液刺激蛛网膜形成假包膜，束缚脑组织膨胀回复，(4)长期高血压、糖尿病使脑动脉硬化，脑血管长期处于痉挛状态，微循环障碍，且血管舒缩调节功能差；(5)中老年全身营养状况差，致使颅内压相对较低、脑血流量减少和脑搏动无力等。正因于此，中老年患者即使合理治疗，短时间(2～5天)内脑血管痉挛不可能明显缓解，脑血流量也不可能骤然增加，脑组织要快速膨胀回复也不可能，此时拔管无疑增加复发风险。而延长术后引流时间可保证痉挛脑血管有一个更长的、安全的修复期，逐渐改善痉挛状态，缓解微循环障碍，增加脑血流量。从而使脑组织膨胀回复压闭蛛网膜漏口，挤压积液空间，排出积液。且蛛网膜漏口压闭情况下，由于微循环的改善，对积液的自我吸收能力也明显增强，此时拔管无疑是可靠的。所以在中老年慢性硬膜下积液的术后治疗中，在短时间内积液量减少不明显时，延长术后引流时间是明智的、必要的选择。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.北京：科学出版社，2000，343.
作者单位：561000 贵州安顺，安顺市人民医院神经外科
(编辑：海 涛)