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近年来，终末期肾脏病（ESRD）的病人数以每年10％以上的速度增长，严重影响了人们的身体健康。尽管肾脏替代（透析与移植）治疗的发展，大大改善了尿毒症病人的治疗状况，但透析与移植费用昂贵，对于家庭和社会来说，都是一个沉重的负担，且不能用来治疗早、中期的慢性肾衰病人。因此，如何延缓慢性肾衰的进展，提高慢性肾衰病者的生存率和生活质量，减少医疗费用，具有十分重要的意义。
大量研究表明：某些中药对改善肾功能不全患的临床症状、提高患者的生存质量、延缓病情进展具有确切疗效［1～4］。主要包括辨证分型治疗、单味中药治疗、中药保留灌肠、中药药浴等，每种治法虽然有效，但由于慢性肾功能衰竭临床表现多种多样, 病机复杂,所以依靠任何单一的治疗方法均难以取得理想的效果。据此，近几年来，有学者尝试将中药的辨证治疗、皮肤给药和热疗等几种有效方法相结合的中药皮肤透析，取得了一定的效果，但就其理论基础，尤其是现代医学的疗效机理阐述甚少，本文就中药皮肤透析治疗肾功能不全的理论基础作一探讨和分析。
1 汗液排毒的原理：汗腺被视为特殊形式的“肾脏”［5］
人体皮肤的200多万汗腺可视为特殊形式的肾脏，在排泄废物和保持水、电解质平衡方面起着重要作用。这是因为在正常情况下，汗液含水分99.0％～99.5％，固体0.5％～1.0％，从多到少依次为：钠、氯、钾、尿素、蛋白质、脂质、氨基、钙、磷和铁，无机盐和有机盐各占一半。无机盐中主要为氯化物，有机物中有一半为尿素。汗腺中的暗细胞可使钠、钾和氯化物从管腔中再吸收，透明细胞和暗细胞的共同作用使管腔中的分泌物成为血浆等渗或轻度高渗的液体，含有大量乳酸（汗液中含量约为220～370mg％，平均为300mg％，比血中的含量高4～40倍）和少量碳酸氢钠，浓度约为16mmol/L，pH为7.5左右，通过汗管时，钠可主动再吸收，氯化物被动再吸收，水分少量再吸收，到排出皮面时汗腺为低渗。钠和氯化物的浓度比血浆低，钾比血浆高，尿素超过血浆中的2倍，氮含量亦高于血浆中的非蛋白氮。汗腺又是葡萄糖排出的有效障碍物，所有这些功能和肾脏功能很相似。研究表明，肾功能不全时，汗液中尿素氮浓度更高，为血液中的3.5～50倍［6］，因此，排汗除了具有散热、调节体温，保护皮肤以外，还能排泄多余的水分和毒素，维持内环境的稳态，这就为发汗疗法来代替肾脏部分功能奠定了生理病理学基础。
2 中药熏蒸疗法：代替肾脏的部分功能
中医汗法理论：《内经》云：“其有邪者，渍形以为汗”。“其在表者，汗而发之。”刘河间《三消论》云：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。乃气出入升降之道路门户也”。玄府通利者，则出入升降有序，脏腑、皮毛、肌腠、四肢百骸、五官七窍的生理功能如常，人体健康；其闭塞者，则气液、血脉、荣卫、精气不能升降出入，而导致诸病生焉”。张子和在此基础上，外延了“表”的概念，扩大了汗法临床应用范围。把凡能“开玄府”的治疗手段(如灸、蒸、谍、洗、浴、熨、烙、针刺、砭、导引、按摩)均归之于汗法。无论是因邪致病，或者因病生邪，凡造成玄府闭郁、气液塞滞不通的病理机制，无论什么病症，都可以运用汗法治疗。
中医“血汗理论”：血与津液均来源于中焦水谷之精气，异名同源， 汗与血亦同源而异流，故有“津血同源”或“血汗同源”之称。汗为津液所化生，津液为生成血的物质，血是人体机能活动最基本物质之一，它们之间有着相互资生、相互影响的关系。
中药熏蒸疗法是在上述理论基础上将中药的辨证治疗、皮肤给药和热疗等几种有效方法相结合，利用热蒸汽及药物本身的功效，使周身腠理疏通、毛窍开放，达到发汗排毒，疏通经络，调和气血等作用。
2.1 热疗促进发汗排毒的作用 在室温状态下，小汗腺并非全部处于活动状态，只有少数汗腺有分泌活动，多数处于休止状态。当皮肤温度上升后，参与活动的小汗腺数目增加，且每个汗腺的分泌量也增加，身体各部位活动状态小汗腺的数目是不一致的，前头部最多，大约为111～313个/cm2，平均为181个/cm2，背部最少，约为27～121个/cm2，平均为64个/cm2。Pyrih LA［7］等对40例肾功能不全的患者给予常规药物治疗的基础上，加上红外线全身照射，每天15～40min，连续10天，对照组37例，仅仅给予常规药物治疗，结果治疗组患者的血压、浮肿及血液中的氮物质明显降低。从而得出：红外线热疗促进汗液分泌是肾衰患者维持内环境稳态一种途径。对肾衰患者进行桑拿疗法得出同样的结论［8，9］，桑拿后患者血浆尿素氮浓度明显降低。中药熏蒸疗法的功效之一正是借助热效应，促进发汗排毒，维持内环境稳态。
2.2 中药具有发汗解毒的功效 中药解表剂这一类方剂均具有发汗作用，代表方剂有麻黄汤、桂枝汤，部分方剂发汗作用已经过现代药理学实验证明。如麻黄汤的电生理研究表明，它是通过神经调节，促进汗液分泌，而且在温热环境下可协助和增强发汗。当然，中医立法方药的精髓在于辨证施治，因此针对具体的病人进行辨证加减，会取得更好的效果。黄春林［10］等应用麻黄、桂枝、生姜的水提物及挥发油成分，制成中药皮肤透析液，对慢性肾功能不全的病人行皮肤透析治疗1个月，取得了满意的疗效。我们在自拟发汗泄浊汤（麻黄、细辛、苏叶、桂枝、红花、当归、黄芪、地肤子、大黄、仙灵脾、土茯苓）的基础上，随证加减，对20例肾功能不全的患者进行中药皮肤透析的临床观察，结果：治疗后血液中的尿素氮浓度较治疗前明显下降，2例患者皮肤瘙痒明显减轻。不难推测，将中药方剂的本身功效与热疗结合起来，便能更好的起到发汗排毒，疏通经络，调和气血，维持内环境稳态的作用，起到“皮肤透析”，代替肾脏的部分功能，用于肾功能不全病人的治疗。
3 中药皮肤透析展望
将中药的辨证治疗、皮肤给药和热疗等几种有效方法集一体，通过具有发汗解毒作用的中药汽疗以促进发汗，使体内的毒素及过多的水分得以消除，进而减轻肾脏的负担，保存残余肾单位，延缓慢性肾衰的进展、减少尿毒症的发生，提高非透析患者的生存质量。皮肤透析不但发挥中药多途径、多效性和低副作用等优势, 而且使用方便安全，较传统的单一方法更加科学、有效。中药皮肤透析是对传统治疗方法的一种补充，有着很大的临床应用前景。
【参考文献】
1 苏路侠， 钟百灵.和解益肾化瘀解毒法治疗慢性肾功能衰竭71例临床观察.中医杂志，2004,45(8)：590-592.
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3 陈琪.慢性肾功能衰竭的中医药治疗.中华实用中西医杂志，2004，17(15)：2324-2324.
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5 张学军，刘维达，何春涤.现代皮肤病学基础.北京：人民卫生出版社，2001，5.
6 al-Tamer YY, Hadi EA, al-Badrani II. Sweat urea, uric acid and creatinine concentrations in uraemic patients. Urol Res，1997，25(5):337-340.
7 Pyrih LA, Berezovs’xkyi VIa, Dudar IO. Infrared sweat secretion stimulation as a means of homeostatic correction in patients with kidney dysfunction. Fiziol Zh，2003，49(2):25-29.
8 Czarnowski D, Gorski J. Excretion of nitrogen compounds in sweat during a sauna. Pol Tyg Lek. 1991，46(8-10):186-187.
9 Grzeszczak W, Kokot F, Zukowska-Szczechowska E, et al.Influence of thermal dehydration on blood values of hormones which regulate volume and composition of electrolytes in sweat of patients with ic renal failure treated with hemodialysis. Pol Arch Med Wewn，1991，86(6):346-354.
10 黄春林，林启展，杨霓芝，等.中药皮肤透析治疗慢性肾功能衰竭30例临床观察.现代中西医结合杂志，2004，13(5):630－631.
基金项目：西京医院医疗新技术、新业务项目（XJGX0505M03）
作者单位：710032 陕西西安，第四军医大学西京医院肾脏内科(△老年病科)
(编辑：张 彦)