丙泊酚、氯胺酮复合硬膜外麻醉与常规氯胺酮麻醉用于小儿下肢骨科手术的临床观察

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   【摘要】 目的 对比观察氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉和常规氯胺酮麻醉用于<12岁患儿下肢骨科手术的临床效果。方法 60例<12岁进行下肢骨科择期手术的患儿按麻醉方法的不同随机分为常规麻醉组（氯胺酮组，K组）和氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉组（KPS组），观察麻醉前后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）的变化程度以及术后清醒时间，术中及术后躁动、呕吐等不良反应的发生率。结果 K组与麻醉前及KPS组麻醉后相比平均动脉压（MAP）、心率（HR）显著增高（P<0.01），呼吸频率（RR）显著增快，而KPS组与麻醉前相比差异无显著性。与K组相比，KPS组术后清醒时间短，术中及术后躁动、呕吐等不良反应发生少（P<0.01）。结论 氯胺酮复合丙泊酚辅助硬膜外麻醉用于小儿下肢骨科手术效果满意，呼吸循环更稳定，术后清醒快，其临床效果优于常规氯胺酮麻醉。

    【关键词】 硬膜外麻醉；丙泊酚；氯胺酮

     The clinical study of ketamine combined with propofol aided lower limbs skeletal anesthesia of children

    YANG Ming，CHEN Xue-li.Department of Anesthesiology,TianJin Hospital,Tianjin 300211,China

    【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of conventional anesthesia (ketamine) and ketamine combined with propofol aided epidural anesthesia in pediatric patients who undergoing operations of lower limbs.Methods Sixty pediatric patients (<12years) who undergoing elective operations of lower limbs were randomly allocated to either a conventional anesthesia group (ketamine，group K，n=30) or ketamine combined with propofol aided epidural anesthesia (group KPS，n=30). The variation of peri-anesthesia mean arterial pressure(MAP)， heart rate(HR)， respiration rate(RR)， pulse oxygen saturation (SpO2)were tested and recorded. The patients wake time，the peri-operative incidence of restlessness and vomit were observed.Results The post-anesthesia MAP (P<0.01)， HR (P<0.01)， RR (P<0.05) in group K were significantly increased than its pre-anesthesia level and those in group KPS. While there were no significant difference of above parameters in group KPS than its pre-anesthesia level. The waking time， peri-operative incidence of restlessness and vomit in group KPS were remarkably shorter or lower than those in group K (P<0.01).Conclusion With stable respiration and circulation maintenance， shorter wake time， peri-operative incidence of restlessness and vomit in group KPS has better clinical effect than those in group K.

    【Key words】 epidural anesthesia；propofol；ketamine

    小儿硬膜外麻醉具有止痛完善，肌松满意的优点，而小儿又具有不易合作的特点。在硬膜外麻醉的操作过程中及术中常需辅助镇静药或全麻药。本文通过氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿硬膜外麻醉的临床应用，观察其对循环、呼吸功能的影响，以及术中及术后不良反应和清醒时间，并与传统的氯胺酮麻醉进行对比。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择ASAⅠ级，12岁以下且择期下肢骨科手术患儿60例。包括骨折内固定32例，骨折术后取内固定21例，肌腱松解术7例。手术时间30～100min。采用随机排列分段随机化方法分为氯胺酮复合丙泊酚辅助骶管麻醉组（KPS组）和氯胺酮麻醉组（K组），各组分别为30例。

    1.2 麻醉方法 术前禁食6h，禁饮4h。术前用药：术前30min常规肌注阿托品0.015mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg。患儿入手术室后肌注氯胺酮5mg/kg基础麻醉后，开放静脉通路，并常规面罩供氧3L/min。KPS组以丙泊酚2mg/(kg·h)维持麻醉下行硬膜外麻醉。患儿取侧卧位，于腰2～3或腰3～4间隙穿刺，向上置管2～3cm。用1.5%的利多卡因按每公斤体重8～10mg的剂量予以诱导。测试平面符合手术要求后开始手术。K组以氯胺酮4.0mg/(kg·h)维持麻醉，个别病例麻醉转浅时给予氯胺酮1mg/kg静脉注射。两组病例术中输液均采用复方乳酸钠液10ml/(kg·h)。如出现明显血压下降及心率减慢则给予快速输液治疗，效果不佳则加用麻黄碱及阿托品。

    1.3 观察指标 术中全程监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），每位患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动来进行观察，并观察记录清醒时间（指停静脉维持药至患儿清醒呼之睁眼的时间），术中及术后不良反应。

    1.4 统计学方法 组间采用两样本均数的t检验，组内采用方差分析q检验，不良反应采用四格表确切概率法分析。

    2 结果

    2.1 一般资料两组间比较 无统计学差异。肌注氯胺酮5mg/kg后，所有患儿均在5min内安静入睡。KPS组患儿随后的硬膜外麻醉穿刺均为一次成功，麻醉平面固定于胸8～胸10。患儿术中安静，呼吸平稳。2例血压下降明显使用麻黄碱治疗，占本组6.6%。K组术中骨折复位时有2例出现体动，占本组6.6%，追加氯胺酮后好转，2例因注药速度快出现短暂的呼吸抑制，SpO2低于90%，给予面罩加压辅助呼吸。

    2.2 血流动力学及呼吸变化 见表1。KPS组、K组在肌注氯胺酮5min后MAP、HR与注药前相比均有统计学差异（P<0.05）；KPS组在静脉给予丙泊酚及硬膜外麻醉给药后MAP、HR逐渐降低，但与术前相比无统计学差异（P>0.05）。K组患儿切皮时及手术开始10min所测得的MAP、HR均处于较高水平，与术前相比有统计学差异（P<0.01），组间相比有统计学差异（P<0.05）。患儿的呼吸频率在切皮时及术中两组间相比有统计学差异（P<0.05），SpO2两组间及各组与术前相比均无统计学差异（P>0.05）。表1 围麻醉期生命体征监测

    2.3 术中及术后不良反应及清醒时间 见表2。KPS组有1例患儿清醒时有哭闹，均为10岁男性患儿，因下肢不能动而害怕，耐心解释后安睡。K组术者反映下肢肌肉不松弛。术中及术后不良反应及术后清醒时间两组相比有统计学差异（P<0.05）。 表2 术中及术后不良反应及清醒时间

    3 讨论

    在丙泊酚复合氯胺酮基础麻醉下行硬膜外麻醉，能使患儿安静入睡，解决了患儿不易合作的问题。小儿皮肤薄，皮下组织少，体表标记清楚，硬膜外穿刺比成人容易成功，但穿刺时应小心，尽可能避免穿破硬脊膜。小儿脊柱长度短（1～5mm），硬膜外腔容积小，生理弯曲不明显，从硬膜外给药，麻药可向胸部硬膜外扩散［1］，从KPS组结果来看8mg/kg的药量完全能满足下肢手术的需要。小儿硬脊膜组织菲薄、神经根细、髓鞘薄，麻醉作用较成人出现早，低浓度麻药可使阻滞完善［2］。KPS组患儿选用的利多卡因浓度低于一般成人，硬膜外效果满意。

    小儿硬膜外阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好，KPS组患儿循环呼吸稳定。这是因为小儿末梢血管发育尚不健全，循环功能调节所占比重较少，血管顺应性佳，交感神经阻滞对循环功能影响较少。氯胺酮因可肌肉给药、起效较快、深度镇痛而应用于小儿麻醉，但对骨膜镇痛效果较差，不能有效地抑制术中的牵拉反应，这是出现术中躁动的常见原因。此外，一些不良反应也明显存在，如使唾液和呼吸道分泌物增加，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感兴奋［3］，使血压、心排血量、心率均增加，中心静脉压及外周阻力也增加。K组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动，术后恶心、呕吐，并发症发生率较高，苏醒时间也较长。而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用［4］，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且丙泊酚本身具有一定的镇吐作用［4］，因此呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐并发症发生率低。有资料报道，在小儿全凭丙泊酚麻醉中其诱导量达3～4mg/kg，维持量则为8mg/kg［5］，KPS组由于复合使用了硬膜外麻醉，丙泊酚在整个麻醉中只起镇静作用，使用量远低于此。而小剂量的缓慢静脉给药则可完全避免因单位时间用药量过大引起的上呼吸道的痉挛狭窄［6］。本组虽然与氯胺酮复合使用，也未观察到明显的呼吸抑制。可能因为氯胺酮和丙泊酚对呼吸的抑制与其剂量及推药速度有关，或者轻微的呼吸幅度的改变被常规的吸氧所弥补，而未能表现出SpO2的明显改变。但在临床应用中仍应加强监测。

    KPS组麻醉中，氯胺酮为单次肌肉注射，而用于术中输注的丙泊酚起效快，作用时间短，所以停药后很快清醒，提高了围术期的安全性。由于利多卡因在手术结束后还可以维持其麻醉作用，提供了良好的术后硬膜外镇痛，因而清醒的质量较好。

    总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿骶管麻醉效果满意，呼吸循环也较稳定，术后清醒快，清醒质量好，围术期安全性高，优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿下肢骨科手术的一种理想的麻醉方法。

    【参考文献】

    1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第二版.北京：人民卫生出版社，1997，843.

    2 安刚.婴幼儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，2002，574.

    3 盛卓人.实用临床麻醉学，第三版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996，112.

    4 于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践.北京：人民卫生出版社，2005，88-94.

    5 Pessenbacher K， Gutmann A，Egenreich U， et al. Two propofol formulations are equivalent in small children aged 1 month to 3 years. Acta Anaesthesiol Scand，2002，46：257-263.

    6 Evans RG， Crawford MW， Noseworthy MD，et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway configuration in children. Anesthesiology，2003，99(3)：596-602.

    作者单位：300211 天津，天津医院麻醉科

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