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【摘要】 目的 总结腓骨长肌腱转移修复跟腱断裂的手术方法和经验。 方法 将腓骨长肌腱在远端处切断，经皮下隧道移位修复跟腱断裂。 结果 根据Arner-Lindholm评定标准，优11例，良10例。未发生跟腱再次断裂。2例出现伤口感染，1例出现皮肤与跟腱粘连。 结论 用腓骨长肌腱重建陈旧性和某些急性跟腱断裂是一种安全可行，疗效满意的手术方法。
【关键词】 跟腱；腓骨长肌腱；重建
The treatment of Achilles tendon rupture with peroneus longus tendon transfer
HE Jin-quan， PANG Gui-gen， ZHANG Bao-yuan，et al.Department of Trauma，Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China
【Abstract】 Objective To conclude the method and experience of reconstruction of Achilles tendon rupture with peroneus longus tendon transfer. Methods Reconstruction the Achilles tendon rupture by cutting the peroneus longus tendon at the distal end and transfer through subcutaneous tunnel. Results According to Arner-Lindholm critera， 11cases were graded as excellent， 10 cases as good. No re-rupture of Achilles tendon occurred， There were 2 wound infection and 1 conglutination. Conclusion The peroneus longus tendon transfer is a safe and satisfied way to reconstructing the old and certain fresh rupture of the Achilles tendon
【Key words】 Achilles tendon；peroneus longus tendon； reconstruction
跟腱断裂是常见的运动性损伤。目前治疗跟腱断裂的手术方法有很多种，传统的Lindhlom法、Bosworth修补术及Bunnell 缝合法术后可使患者恢复正常行走功能， 但不能完全满足运动员等对力量要求较高人群的需要。我院自1994年8月～2005年11月共对29例病人施行利用腓骨长肌腱重建修复跟腱断裂的手术，其中21例获7个月～7年随访，治疗效果满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共29例，男23例，女6例，年龄18～68岁，平均38.6岁。右侧12例，左侧17例。陈旧性断裂22例，新鲜断裂4例，吻合后再断裂3例。陈旧性断裂者自受伤至就诊的时间为3周～1年。其中12例因首诊医生误诊所致，8例受伤后不知道有跟腱断裂而未及时到医院就诊，2例为保守治疗无效所致。跟腱新鲜断裂行腓骨长肌腱重建者中2例为清理断端后缺损>3cm，另2例为断端过于靠近跟腱抵止点。手术中见断裂部位位于跟腱抵止点至近端6cm范围内，清理断端后跟腱 缺损2～6cm。
1.2 手术方法 病人取健侧俯卧位，于小腿远端跟腱外侧1cm处纵行做一切口，注意保护腓肠神经及腓浅神经。切开跟腱腱膜探查跟腱损伤情况，彻底清除断端增生瘢痕组织。找出并分离腓骨长肌腱至肌腹处。在足外缘第五跖骨基底处做第二切口，暴露出腓骨长、短肌腱，将腓骨长肌腱拉紧并与腓骨短肌腱止点缝合后，在其近端切断，于第一切口中抽出备用。于跟腱断端近侧2～3cm处沿冠状面用尖刀由外上斜向内下方45°做一肌腱内隧道，将腓骨长肌腱由此隧道穿出，牵拉跟腱近端向远侧，同法于断端远侧2cm由内向外侧做一横向隧道（若远端长度不够则在跟骨结节部钻骨性隧道），由内向外将腓骨长肌腱穿出，再于跟腱断端近侧2～3cm处由外下斜向内上方另做一肌腱内隧道，将腓骨长肌腱引出，此时将患足置于轻度跖屈位，拉紧腓骨长肌腱，将此肌腱远端包埋于跟腱近端残端内。缝合腓骨长肌腱在跟腱的进出口部，以免出现腓骨长肌腱切割现象。在缺损处并列缝合腓骨长肌腱与跟腱，修补跟腱腱膜，缝合伤口。术后踝关节跖屈位20°石膏固定。
1.3 康复训练 早期： 术后第1 天开始行足趾关节的伸屈活动及股四头肌的等长收缩练习，1周患肢在不负重的情况下扶拐下地，3周开始行踝关节主动跖屈和膝关节伸屈练习。中期：6周后去除石膏托，利用滚筒练习踝关节屈伸活动，垫高鞋跟扶拐下地行走， 8周后逐渐放低鞋跟直至全足平地行走，注意防止摔倒和突然的蹬地动作。后期：术后3 个月开始练习单足提踵及慢跑训练，恢复肌力，6个月后开始跳跃练习，恢复肢体柔韧性。
2 结果
随访21例，随访时间7个月～7年，平均28个月。疗效评定采用Arner-Lindholm评定法［1］：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小<1cm，背伸或跖屈角度减小<5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小<3cm，背伸角度减小在5°～10°之间，跖屈角度减少在5°～15°之间。差：病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈角度减少>15°。结果优11例，良10例。术后未发生跟腱再次断裂。2例发生伤口感染，经换药后愈合。1例感染病例出现皮肤与跟腱粘连。5例小腿围度较健侧减小2～3cm，2例提踵稍感无力，1例跖屈角度减少10°，2例背伸角度减少15°。
3 讨论
3.1 跟腱的解剖学特点 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6cm处最窄。跟腱的周围无腱鞘， 有疏松的网状组织称作腱周组织， 连接肌腱及周围筋膜， 其中含有血管供给营养。跟腱血管造影证实邻近止点及肌肉侧有较好的血供， 而腱中间部血供少， 受损伤后可引起局部营养不良， 发生中断变性， 为断裂的基础［2］。腱细胞在损伤后可产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原参与修复，Ⅲ型胶原抗张力较差，这也是损伤的肌腱易断裂的原因之一［3］。
3.2 腓骨长肌腱的解剖学特点 腓骨长肌腱长（13.5±2.5）cm，作用与腓骨短肌相同，使足外翻并跖屈。对腓骨长肌腱进行解剖学及生物力学研究表明， 腓骨长肌腱有足够的长度、充分的血液供应和足够的拉力来修复跟腱断裂［4］。跟外侧动脉、腓动脉下段肌间隔支发支由腱后缘入腱，腓动脉穿支发支由腱前缘入腱，彼此在腱周组织内吻合。将带血供的肌腱传动结构与腱周滑动组织整体移植，抗感染能力强，术后跟腱愈合迅速，不易变性、再次断裂或粘连［5］。因此我们选用腓骨长肌腱重建跟腱。
3.3 跟腱断裂的病理 机械应力是导致跟腱断裂的重要因素，对某些患者应力只是一个诱因，断裂前跟腱往往已存在炎症、退行性变等病理变化。跟腱本身具有一定的延展弹性，剧烈运动时频繁重复的超生理应力可导致肌腱内部胶原的微小损伤及无菌性炎症，如果未能进行充分的自身修复，将会减弱肌腱的强度，最终导致断裂的发生［3，6，7］。
3.4 跟腱断裂漏诊原因和诊断 闭合性跟腱损伤时易被漏诊，小腿三头肌是踝关节跖屈的主要肌肉，但不是唯一的屈肌，所以跟腱断裂后不是跖屈活动丧失，而是跖屈力量减弱。认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成误诊的主要原因。伊力哈木·脱合提等［8］报道漏诊率为91.1%。本组即有12例病人因首诊医生漏诊所致。跟腱断裂未及时治疗而成为陈旧性，妨碍早期功能锻炼，增加感染粘连的机会，容易引起踝关节活动度丧失及跟腱再次断裂。因此要求早期诊断和治疗，减少损伤后并发症，最大限度恢复运动功能［9］。MRI在跟腱损伤的诊断中不仅可以显示跟腱撕裂的部位与范围，还能对跟腱撕裂程度进行分级，为临床治疗方案的制订提供重要参考信息，并且能在术后随访中对手术疗效判定发挥作用［10］。张素萍等［11］认为核磁诊断正确率虽高，但费用昂贵，患者不易接受。超声检查具有无放射性、经济、快速而准确的优势，可为临床提供较准确的影像学诊断依据。
3.5 手术优点 传统的Lindhlom法、Bosworth修补术、Abraham 倒“V-Y”腱成形术均是利用跟腱本身的条件修复缺损，需要对跟腱的近段进行广泛的解剖，损伤了腱膜内血管， 造成跟腱血供受到不同程度的损害而影响愈合，可能导致变性、再次断裂的发生。另外，上述手术虽可使患者恢复正常行走功能， 满足一般工作需要，但由于肌腱吻合处局部瘢痕粗大影响踝关节的活动度， 致足蹬力减弱，不能完全满足运动员等对力量要求较高人群的需要。Abraham 倒“V-Y”腱成形术必须以长V 形切取腱膜肌瓣下移才能修复填补缺损， 对腓肠肌干扰较大。Lindholm 术则因腱瓣转折处跟腱增粗明显，影响外观［12］。腓骨长肌腱移位修复闭合性跟腱断裂将腓骨长肌腱远端包埋于肌腱内， 缝合处缝线少， 术后无粗大的瘢痕增生及粘连， 利于重建的跟腱滑动且外观美观， 重建的跟腱在长期功能的刺激下，可在生长中得以加强。腓骨长肌腱与跟腱同属于腱性组织，其胶原的含量在组织学上无明显差异，因保留了腓骨长肌腱肌腹和跟腱外膜的血液供应，保持了移位肌腱的活力，其早期活动不依赖于跟腱断端的牢固愈合， 有效预防了术后瘢痕粘连。在随访中观察到重建后跟腱的外观与柔韧度与正常跟腱相似。将腓骨长肌腱断端以远与腓骨短肌腱止点缝合，腓骨长肌腱远段仍保持张力，在腓骨短肌腱收缩时仍具有协同足外翻的作用，随访患者无足外翻受限、不适的主诉。除手术技术外， 康复治疗是跟腱断裂术后必须重视的环节，术后早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效［13］。本组病例严格遵守康复程序， 效果良好。
3.6 并发症分析 本组有2例发生伤口感染，1例出现皮肤与跟腱粘连。我们考虑是由以下原因造成：术中行皮下组织的钝性、暴力性剥离造成真皮下营养血管网的破坏，从而增加皮肤坏死、瘢痕粘连的发生率。另外，术后石膏托固定时，踝关节过度跖曲，跟部后侧皮肤皱折过重，影响切口边缘的血运而影响愈合。因跟腱直接位于皮下，术后切口感染、皮肤坏死及切口的延迟愈合均可导致跟腱与皮肤的粘连。术中修补跟腱腱膜及筋膜时层次不对甚至遗漏，不但影响肌腱的愈合，更会直接导致皮肤与跟腱的粘连。因此，我们建议以距离跟腱外侧缘约1cm处的纵向切口为宜，此切口不易损伤主要的皮动脉穿支部位，血运较好，利于伤口的愈合，减少皮肤坏死。切开皮肤后，皮瓣的剥离应严格按照显微外科无创操作技术进行，避免钝性剥离皮下，以免损伤皮肤的血供。清创时勿将滑囊前脂肪垫清除，勿损伤跟腱滑膜囊，尽量不去除跟腱周围的脂肪组织，既可防止脂肪液化影响伤口愈合，又可避免术后跟腱与皮肤的粘连。石膏固定时避免过度跖屈而使伤口周边皮肤折皱过重影响伤口愈合。
经过临床检验，用腓骨长肌腱重建陈旧性和某些急性跟腱断裂是一种安全可行，疗效满意的手术方法。
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12 肖德茂，黄炯，雷树彬， 等. 陈旧性跟腱断裂的外科治疗.中国骨与关节损伤杂志，2006，(21)6：466-467.
13 Calder JD， Saxby TS. Early， active rehabilitation following mini-open repair of Achilles tendon rupture： a prospective study. Br J Sports Med， 2005，39 (11)：857-859.
作者单位：300211 天津，天津医院创伤科
(编辑：悦 铭)