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低血糖昏迷和脑梗死是急诊常见的两个病种，临床易于误诊。低血糖症是血糖浓度低于2.8mmol/L，而导致脑细胞处于低糖状态的临床综合征［1］，严重时可引起明显的脑部症状，尤其是老年人可突发意识障碍、肢体瘫痪等，临床上往往首先考虑到脑血管病，造成误诊而延误治疗。我院急诊2003年9月～2006年5月共收治低血糖昏迷误诊为脑梗死17例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例中，男6例，女11例;年龄52～78岁。有糖尿病史15例（应用中性低精蛋白锌胰岛素3例，服用格列齐特8例，消渴丸4例），酗酒者1例，误服降糖药1例。
1.2 神经系统表现 浅昏迷15例，有无意识的自主动作，深浅反射存在，生命体征未见明显异常。深昏迷2例，自主动作及反射消失，生命体征变化明显。双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小4例，双侧巴彬斯基征阳性9例，单侧阳性8例。意识障碍恢复后仍有短期局灶体征5例（如1例偏瘫持续2天），短期存在喜怒无常等精神症状2例，表现为强直痉挛1例。
1.3 辅助检查及化验 17例行头颅CT平扫均未发现新鲜梗死灶，8例有陈旧腔隙性脑梗死。查血糖17例均低于2.8mmol/L，符合低血糖的诊断标准。24h尿蛋白为150mg 6例;血肌酐>110μmol/L 4例，白蛋白<40g/L 5例，丙氨酸氨基转移酶>200U/L 1例。48h后复查头CT均较前无变化。
1.4 治疗与预后 确诊低血糖昏迷后即静脉推注50%葡萄糖40ml，继之静脉滴注10%葡萄糖，直至神志转清，病情完全稳定;有脑水肿者应用20%甘露醇125ml脱水、常规吸氧、适当应用胞二磷胆碱或脑复康等保护神经以及其他对症处理。意识清醒后规律进食，加强静脉营养支持。治疗后17例意识均转清醒，肢体瘫痪恢复，病理征转阴，其中1h内恢复6例，3h恢复4例，6h恢复6例，48h恢复1例。
2 讨论
2.1 发病机制葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞贮糖有限，每克脑细胞贮糖约25～30μmol，仅能维持数分钟脑细胞活动，一旦发生低血糖，即可有脑功能障碍，严重者出现昏迷。如及时治疗症状可逆转，如持续损害则损害为不可逆转，甚至死亡。低血糖时大脑皮层首先受抑制，继而皮层下中枢、脑干相继累及。本组表现为单侧病理征8例，意识恢复后，仍短期偏瘫5例，其中1例持续2天。对于发生局灶症状的可能机制，有学者［2］认为有以下3点:（1）低血糖引起反射性交感神经兴奋致脑血管痉挛;（2）脑动脉硬化引起动脉狭窄;（3）低血糖引起神经的选择性损害。表现为局灶神经系统症状的低血糖症易误诊为脑梗死。血糖<2.8mmol/L，静脉推注葡萄糖后症状迅速缓解，发病后48h复查头部CT阴性为与脑血管疾病的鉴别要点。低血糖时脑的能量供给发生障碍，继发大脑某些部位血流自动调节作用丧失［3］，脑细胞损害可诱发脑梗死、低血糖、症状性癫痫，进一步加重脑缺氧及脑水肿，意识障碍加深。
2.2 误诊原因（1）低血糖症表现形式多种多样，可因血糖下降的速度、程度及机体反应性不同而异。低血糖症时临床表现主要有两大类，即交感神经兴奋表现和中枢神经系统异常表现［4］。有些患者先出现心慌、多汗、软弱无力、饥饿感等前驱症状，对诊断有一定帮助，有些患者上述症状不明显，单纯表现为中枢神经障碍，甚至出现局部定位症状，易误诊为脑血管疾病特别是脑梗死，后者在发病24h（特别是12h内）内CT平扫一般不能发现梗死灶，易造成误诊。（2）急诊工作时，往往在同一时间段，有较多的危重患者就诊，如果工作陷入混乱，或存在“先入为主”的思维，可能忽视一些重要的临床现象造成误诊。如神经内科医生接诊昏迷且年龄偏大的病人，特别是有大脑半球定位体征者，易想到脑梗死，也是造成误诊的原因之一。（3）接诊医师对低血糖昏迷缺乏警惕性，思路偏窄加之缺乏详细地问诊及全面的查体是造成误诊的原因。（4）昏迷患者不能自行提供病史，无家属情况常见，有些家属亦不能详述病情，给病史采集带来困难。
2.3 防范误诊的对策临床医生特别是急诊的医生不但要掌握低血糖症的神经系统的典型表现，更要认真细致地进行鉴别诊断。对于服降糖药或酗酒的老年患者，要定期检查血糖;糖尿病人尤其是有肝肾功能不全等并发症时，降糖药物半衰期延长，应据血糖高低调整药物剂量。本组有5例昏迷前一周内多次有饭前多汗、无力、心慌等症状，有4例昏迷前3～4天有阵发性头晕、行为异常，未予注意，最后发生昏迷。有糖尿病史的昏迷病人，医生应详细了解应用降糖药的情况。处理原则为先用快速血糖仪测定血糖，再决定是否做头颅CT，可提高疾病的快速确诊率。还需要注意的一点老年糖尿病患者血糖不应控制过严，并应注意血糖监测。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第十一版.北京:人民卫生出版社，1997，861-867.
2 李玉亭，常家申.老年人低血糖偏瘫.中风与神经疾病杂志，2001，18（1）:58.
3 李萍，闫乐京.貌似急性脑血管病的低血糖反应16例分析.中华神经内科杂志，2000，33（1）:60-61.
4 王今达，王正国.通用危重病急救医学.天津:天津科技翻译出版公司，2001，1237.
作者单位：101149 北京，北京潞河医院
（编辑：海 涛）