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【摘要】 目的 分析强直性脊柱炎临床误诊、漏诊现象，提高临床医生对早期和不典型病例的认识。方法 选择2000年5月～2006年12月院前首诊的46例患者，经我院初诊和复诊后确诊，并除外感染、肿瘤、骨病、内分泌、代谢性疾病等。资料完整，并长期在我院风湿免疫科门诊随访。结果 46例中已诊者17例，误诊者29例，误诊率63.04%。结论 重视早期和不典型病例的误诊和漏诊现象，大力开展风湿免疫病知识普及教育工作。
【关键词】 脊柱炎，强直性；临床；诊断
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种主要累及中轴关节（脊柱、骶髂、）为特征的慢性进行性破坏性疾病最终导致生活质量下降。典型的中晚期病人诊断并不困难。但已失去了最佳的药物干预“窗口期”。大量的早期和以外周关节或关节外症状首诊的不典型病例，存在普遍的误诊和漏诊现象，且误诊率相当高。为此，分析上述资料，提醒各科临床医生，对AS的早期和不典型患者，应想到AS，进行化验室和放射学相应检查，以便及早诊治。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2000年5月～2006年12月以腰背痛及外周关节症状发病首诊的46例患者，经我院风湿免疫科初诊和复诊后确诊，除外感染、肿瘤、骨病、内分泌、代谢性疾病等。并长期在我院风湿科门诊随诊。记录患者姓名、性别、年龄、家族史，首诊症状、误诊疾病、误诊时间、化验室指标（ESR、CRP、HLA-B27），放射学检查（X线或CT）。所有病例均符合1984年修订的AS纽约分类标准。
1.2 观察项目 首诊情况：病人一部分来自临汾市及临汾市各县居民，少部分来自陕西、湖南、江苏等外地务工人员。院前普遍在当地医院就近首诊，首诊科室有骨科、儿科、大内科、眼科、妇科、理疗科、中医科等。
男39例，女7例，男/女之比为5～6：1。年龄8～63岁，其中幼年强脊炎（JAS）7例，晚发AS 2例，17～50岁者37例。JAS高发年龄在10岁左右，男性高发年龄在20岁左右，女性高发年龄在30岁左右。16周岁以前发生的AS称JAS，50周岁以后发生的AS称晚发AS。家族史阳性27例。
首发症状：中轴关节19例，其中已驼背者10例，脊柱强直者4例，颈项强直者3例，合并虹膜炎1例，合并主动脉瓣关闭不全1例。临床表现为典型的慢性间断性下腰痛，休息时重，活动后减轻，尤以下半夜明显。合并眼炎者病程中反复出现虹膜炎。合并主动脉瓣关闭不全者，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。外周关节16例，包括髋、膝、踝、肘、肩、腕等。临床表现有反复单关节腔积液，关节周围软组织肿胀疼痛；不对称性多关节转移性肿痛；足跟痛、足底痛、下肢，手臂定位不明确的胀痛等。病情活动期受累关节活动受限，缓解期积液消失，肿胀消退、无疼痛，除个别髋关节外，余关节活动功能基本正常。中轴及外周关节并存者11例，表现为慢性迁延性腰骶脊柱痛和不对称性膝关节肿痛。
年龄分布与首发症状关系；JAS和晚发AS全部以外周关节发病。中间年龄段中轴关节，外周关节，中轴关节及外周关节并存几乎各占1/3。性别分布与首发症状关系；女性较男性首发症状轻，病情程度轻。误诊疾病有：7例JAS分别被误诊为急性化脓性膝关节炎2例，结核性肘关节炎1例，非特异性关节炎4例。误诊时间3～6个月。2例晚发AS全部被误诊为骨性关节炎。误诊时间1～3年。20例不典型病人分别被误诊为腰椎骨质增生5例，腰椎间盘突出症7例，足跟骨刺2例，骨性关节炎2例，虹膜炎1例，股骨头坏死2例，慢性盆腔炎（女）1例。误诊时间0.5～7年。17例已诊者均为中晚期患者。
1.3 化验室指标 血沉（ESR）：正常者21例，升高者25例，升高范围21～112mm/h。C反应蛋白（CRP）＞10mg/L者29例，正常者17例，HLA-B27（+）者42例，HLA-B27（-）者4例，阳性率＞90%。ESR和CRP与病情活动相关，HLA-B27（+）与AS发病密切相关。
1.4 放射学（X线或CT）改变 骶髂关节炎2级者20例，3级者18例，4级者8例。脊柱：竹节样变者7例，脊柱强直者4例，颈项强直者3例。外周关节：髋关节间隙变窄，髋臼外缘骨质增生，股骨头囊性变者2例，其中1例为单侧，1例为双侧。余受累关节仅有软组织肿胀影，骨质无异常。
1.5 诊断标准 根据1984年修订的AS纽约分类标准，分析46例患者的临床表现，化验室指标，放射学改变等资料，符合标准者予以确诊。
2 结果
院前首诊的46例中，已诊17例，其他诊断29例，误诊率63.04%。
3 讨论
AS是风湿免疫科的常见病之一，诊断并不困难，由于AS起病隐袭，活动后减轻而常被忽视，或对AS的不典型病例和严重性认识不足，大量早期和不典型病例存在普遍的漏诊和误诊现象。本文资料显示院前AS误诊率达63.04%，如此高的误诊率可能与以下因素有关。（1）对AS认识不足：除风湿免疫科医生外，其他科的临床医生对AS的早期表现，家族遗传倾向和不典型病例并不了解。杨岫岩在《再谈风湿科医师的任重与道远》［1］中指出：缺乏风湿免疫专业知识，不能算是一个全面的内科医生。同样，各科临床医生不能缺少风湿免疫知识，唯独风湿免疫科是一个涉及到许多科室边缘学科。像上述病例分流到各个专科去以至延误正确诊断，所以要大力提倡和开展风湿免疫病知识普及教育工作。（2）AS标准滞后：黄烽在《强直性脊柱炎诊治新进展》［2］中提出：目前全球通用的1984年修订的AS纽约分类标准要求确诊必须有X线双侧Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髋关节炎，符合此标准多为中晚期病例，因而早期诊断较困难。其实早期病例未满足标准者，可诊断为未分化脊柱关节病（USPA）［3］，经过若干年将演变为AS。本文资料46例患者中，17例已诊者全部是中晚期病例，29例误诊者是早期和不典型病例，有几例在初诊时不够标准，先诊断为SPA，随后定期复诊，6年随访观察中（放射学检查比较）发展为AS。可见AS是终身疾病，对青少年出现的关节症状，不论是外周关节还是中轴关节，家族史（+），HLA-B27（+），初诊不能定论者，一定要嘱患者定期随诊观察，以防漏诊和误诊。（3）鉴别诊断：AS不只是以骶髋关节炎和脊柱炎为首发特征，而更多的是以肌腱端炎为特点波及全身各关节，表现形式为外周非对称性大关节炎。除关节症状外，AS还是一种全身性疾病，病变可累及眼、肾、肺、心、脑等多个系统。约50%的患者因外周关节为首发症状［3］，尤其是JAS和晚发AS早期缺乏腰痛和骶髋关节炎特征性改变。虹膜睫状体炎在AS发生率为4%～33%［4］，具有较高的对侧眼复发性。40%以上的虹膜睫状体炎伴有HLA-B27（+）。部分患者虹膜炎先于关节病变1～2年出现，也可发生疾病静止期，症状为疼痛、流泪、畏光等。
化脓性关节炎多是血源性感染，关节症状前有菌血症表现，关节局部红肿热痛，关节活动剧痛。结核性关节炎属冷性关节炎，多有结核病史，皮肤PPD试验（++++），关节活动剧痛。骨性关节炎是弥漫性骨肿大，广泛压痛，关节局部可触及摩擦音。AS外周关节炎表现为关节肿胀，肌腱附着点炎，皮温略高，关节活动痛相对较轻以资鉴别。放射学检查：化脓性关节炎如抗生素用量不足，短期内出现关节结构破坏，结核性关节炎有死骨游离，骨性关节炎关节面周围有骨赘生成。AS外周关节炎仅有软组织肿胀，骨质无异常以资鉴别。个别AS侵犯髋关节者，遗留不同程度的髋关节结构异常和功能异常，也是JAS致残的主要原因。关节穿刺检查有助于鉴别诊断。
总之，通过上述资料分析，我们认为AS的误诊原因很多，患者就诊不及时（忽视病情），当地医院医疗配备有限（无风湿免疫科）。更重要的原因是各科临床医生对AS认识不足，提醒各科临床医生对早期和不典型病人应想到AS，进行化验室和放射学相应检查。有些病人是需要多年随访，长期观察中才能确诊。
【参考文献】
1 杨岫岩.再谈风淡科医师的任重与道无.中华风湿病学杂志，2007，11：1-2.
2 黄烽.强直性脊柱炎诊治新进展.北京风湿病学年会论文汇编，2006，16-17.
3 唐福林.风湿免疫科医师手册.北京：中国协和医科大学出版社，2005，156-159；166-168.
4 王莉莎，黄烽.风湿性疾病的眼部表现及治疗展进.中华风湿病学杂志，2007，11：48-51.
作者单位：041000 山西临汾，临汾开发区新立医院