代谢性酸血症时合理使用重曹的体会

【关键词】  代谢性酸血症　重曹

　　临床上出现代谢性酸中毒原因是各种各样的，比如心脏骤停引起的酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肾衰代谢性酸中毒等等。因其发病机制不同所引起的症状及用药亦不同。如何正确使用重曹（5%碳酸氢钠）有时成为抢救生命的关键。为此，笔者谈谈在合理使用重曹时的几点体会。

    1心肺复苏时重曹的使用

    11适应证实验和临床资料表明，碳酸氢盐在心肺复苏中有很多弊病：（1）在心肺复苏中不能增强除颤的效果或提高生存率；（2）能降低冠状动脉灌注压；（3）可能产生细胞外碱中毒的副作用，是氧离曲线左移，抑制氧的释放：（4）能导致高渗；（5）可产生二氧化碳和反常的细胞内酸中毒；（6）可加重中心静脉酸血症；（7）可使刚刚应用的儿茶酚胺失活。 所以在心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础。首先要进行胸外心脏按压,迅速恢复自主循环是关键。交感神经的反应性也不会因为组织酸中毒而受影响。目前比较公认的观点是对心搏骤停患者，仅在下列情况下使用碳酸氢钠： (1)经正规CPR10min后自主循环仍未恢复，尤其是血pH＜7.20； (2)心搏骤停前已存在肯定的代谢性酸中毒、高钾血症； (3)三环类抑郁药及巴比妥类过量或中毒；(4)溺水患者［1］。

    12用法首剂1mmol/kg（相当于5%重曹1.66ml/kg），在CPR低灌注期，再次追加时间间隔不宜超过10min。追加量不超过初量的1/2，以后根据血气及pH值决定用量。另外，对于心跳停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益。但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时，方可考虑应用该药。

    2糖尿病酮症酸中毒时重曹的使用

    21适应证糖尿病酮症酸中毒昏迷时当pH值降至7.1~7.2时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，故应给予相应治疗。但补充碳酸氢钠过多过快又可产生不利的影响。由于CO2透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，过快补碱后，血pH值上升，而脑脊液pH值尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。又因回升的pH值和保持低浓度2.3DPG二者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧的释放，致组织缺氧，有诱发或加重脑水肿的危险。

    22用法如pH值降至7.1或碳酸氢根降至5mmol/L给予碳酸氢钠50mmol/L,可用重曹84ml,用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注。如pH值>7.1或碳酸氢钠>10mmol/L时无明显酸中毒大呼吸者，可暂时不予纠酸。

    3肾衰代谢性酸中毒

    31适应证慢性肾衰时，肾对酸碱平衡的调节机制障碍，容易发生酸碱平衡失调，特别是代谢性酸中毒。CRF时酸中毒发生机制有以下三个方面：（1）产生NH4+的能力减弱；（2）可滴定酸排泄障碍；（3）大量HCO3-的丧失。轻度代谢性酸中毒常无明显临床症状，中等重度酸中毒时往往有深大而较快的呼吸，气息中可带有尿味，病人自觉软弱无力、嗜睡、头痛、食欲不振、恶心呕吐、口渴尿少，严重时精神恍惚、神志模糊、知觉迟钝，有时躁动不安，有时呈木僵状态，最终昏迷。体征有皮肤黏膜干燥，面色苍白而浮肿。

    32用法如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。碳酸氢根低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将碳酸氢根提到17.1mmol/L。每提高碳酸氢根1mmol/L,需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。

    4讨论调查表明出现不合理使用重曹的原因是：（1）医务人员相关专业知识水平较低，对自身的临床专业知识学习不够，以致使用重曹时产生一些误区。因此，医院应该重视医护人员专业知识及相关知识的培训，并促进他们学习的积极性。（2）应掌握重曹的配伍，重曹不宜与胃蛋白酶合剂、维生素C等酸性药物合用，因可使各自疗效降低，由于可能产生沉淀或分解反应，本品不宜与重酒石酸间羟胺、庆大霉素、四环素、肾上腺素、多巴酚丁胺、苯妥英钠、钙盐等同瓶静滴。

【参考文献】
  1邓普诊关于CPCR术成败的几个问题的探讨.第六届全国急诊全医学学术会议论文汇编，1996，328

(编辑：李木)

作者单位：高美花