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【关键词】 血液净化技术 药物中毒
1病历摘要
患者，女，26岁。因与家人生气自服洁厕灵50ml，同时服万灵50g。洁厕灵为一种含阳离子型清洁剂和强酸制剂的新型腐蚀性液体。万灵是一种氨基甲酸酯美农药。接诊时查体：T 39.8℃，P 120次/min，R 0，BP 70/50mmHg,重度贫血貌，神志不清，压眶无反应，球结膜水肿，口唇发绀，双肺无呼吸音，腋下有一长约2cm长的创口，有少量脓性分泌物流出。追问病史：患者长期控制饮食，1个月前曾于外院行丰乳手术，化验指标如下：胆碱酯活力0单位，血K+ 3.0mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-91mmol/L,CO2CP 16mmol/L,血常规：WBC 39.7×109/L,HGB 76g/L,血pH值7.09。立即给患者气管插管，抱球辅助呼吸，利用胃肠减压装置吸出量约400ml强刺激性黄色液体，同时向胃中注入200ml牛奶保护胃黏膜,给以纠正酸中毒，扩容，补液的治疗原则，给阿托品以对抗乙酰胆碱蓄积所致的毒蕈碱样症状。患者血压仍继续下降,给以升压药维持下血液净化治疗，选择血液透析及血液灌流联合方式进行治疗，选择常州LST-140合成膜血液透析器，山东产330树脂液,透析器在灌流器前串联，设置钠值145mmol/L,HCO-3 4~5mmol/L。血管通路为桡动脉直接穿刺。第1天血液透析2h后患者血压趋于稳定，撤除升压药；以呼吸机辅助呼吸。第2天晨起急查化验指标：血WBC 20.8×109/L,中性粒细胞86.9%，HGB 4.7g/L，血K+3.1mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-92 mmol/L。CO2CP 16 mmol/L，BUN 12 mmol/L，Cr 253μmol/L。此时患者仍处于深昏迷状态，无自主呼吸，各种反射消失，球结膜水肿加重 T39.8℃，BP 120/80mmHg。再次抱球呼吸把患者转入血液净化中心，透析器，灌流器仍串联，设置钠值与碳酸氢根值与前日相同，透析液温度设置36℃。透析3h，同时输入新鲜血400ml，脱水1000ml，治疗后患者体温37.6℃，血压 130/80mmHg,球结膜水肿消失，强刺激有反应，角膜反射出现，出现微弱自主呼吸，再一次复查血生化：Na+ 136mmol/L,Cl- 102mmol/L,CO2CP 22mmol/L,BUN 6mmol/L,Cr 150μmol/L。3天后患者自主呼吸恢复，血压稳定，意识恢复，撤掉呼吸机，继续上述治疗，患者生命体征平稳出院。患者出院诊断：(1)药物中毒（重度多种药物）；(2)呼吸、循环衰竭；(3)离子紊乱；(4)代谢性酸中毒；(5)肾功不全；(6)缺铁性贫血；(7)隆胸术后，继发感染；(8)心肺复苏术后。
2讨论
氨基甲酸酯农药是有机氮农药的一种，作用迅速，作用机制与有机磷农药相似，抑制胆碱酯酶活性，出现毒蕈碱样症状，严重中毒者出现肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，而阳离子型清洁剂易于吸收，干涉体内组织细胞的功能，使血压下降，呼吸麻痹，而强酸入血后与血液中贮备碱（碳酸氢盐成磷酸盐）结合。当血液中的贮备碱耗竭，发生代谢性酸中毒。本病例抢救成功的体会如下：(1)患者入院时呼吸停止，中毒物有强酸制剂，虽不能进行常规洗胃，但我们利用胃肠减压装置，尽早排除胃内毒物，同时注入黏膜保护剂，既起到减少毒物吸收作用又保护消化道黏膜。（2）药物中毒往往多脏器受累，一定要早期多方面监护，此患者服毒前体质极差，严重贫血，且有感染灶，要注意营养支持。（3）有效选择合适的血液净化技术是抢救成功的关键，毒物大量进入体内呈高血浓度，病情危重，有些药物无特效解毒剂，血液净化技术是最好的治疗办法，大分子物质及可与蛋白结合的药物可通过血液灌流经树脂吸收排出，小分子物质可从透析膜排出体外。此患者还存在离子紊乱，代谢性酸中毒，肾功不全更适合血液透析，迅速调整透析清除水分，更有效地减轻肺水肿、脑水肿的发生，调整透析液温度也起到一定的物理降温的作用，毒物的血液净化效果最好在服毒8~18h之内进行。本例共做2次，通过净化排出了血中的毒物，有效调整了体内的内环境，又配合药物治疗、生命支持疗法和心理疏导，注意保护复苏后的心肺功能，注意保肝，营养脑细胞，使患者脱离危险，最终痊愈出院。
编辑：张彦)
作者单位：114200 辽宁海城,海城市中心医院肾内科