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【摘要】 严重的焦虑、抑郁、愤怒等情绪，以及A型和D型行为可促发多种心律失常，甚至引起心源性猝死；本文探讨其促发机制以及进行早期干预的效果。
【关键词】 心律失常；心理行为因素；焦虑；抑郁
The cardiac arrhythmia triggered by psychological and behavioral factors
YANG Ju-xian,ZHUO Yang.Affiliated 9th People’s Hospital of the Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China
【Abstract】 Severe anxiety, depression, anger emotions, as well as type A and D type behavior can cause a variety of arrhythmia, even cause sudden cardiac death. This paper discusses its priming mechanism, and early intervention.
【Key words】 cardiac arrhythmia；psychological behavioral factors；anxiety；depression
1999年纽约的Rozanski教授提出：由焦虑、抑郁、某些人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激等5种心理社会因素通过不良生活方式和行为习惯：吸烟、酗酒、持久紧张的高负荷工作和生活节奏以及A型行为等，通过激活交感和内分泌机制和血小板活性等机理，可促发冠脉痉挛，引起心肌缺血、心律失常等心血管事件，其促发作用绝不亚于高血压、高血脂、高血糖等传统的危险因素；2005年，Rozanski等明确提出［1］行为心脏病学（BehavioralCardiology）浮出了水面，心内科医师应通过检测早期发现致病的心理社会因素，进行分层；并进行早期干预，可以减少甚至阻止严重心血管事件的发生。
Kanwischer等［2］报道286例恶性心律失常经多次复苏成功的病例，恶性心律失常由多形性室速、扭转型室速与心室扑动、室颤等构成；事后追问病史，发现心律失常与心理行为因素密切相关，患者在发病前均有强烈的负性情绪发作，患者的心功能和生活质量较差，呈现心律失常的严重程度与负性情绪的严重状况是一致的；作者认为如能早期检测，及时发现其心理行为的异常，并早期加以干预，这对于减少或阻止恶性心律失常的发生是必要的。Creighton［3］对14例心源性猝死（SCD）者进行尸检，并未发现有明显的结构异常，在对编码为心律失常的基因区域进行直接测序时，鉴定出有3个异常的基因突变，此基因有Ryanodine受体II型（RyR2）突变为R414c、R2401L和F2331s；作者的结论是与心律失常相关联的RyR2发生了成簇基因突变，促发儿茶酚胺激发型多形性室速，并演变为室颤以及SCD。
1 与心律失常有关的心理行为危险因素［4］
1.1 紧张 持续的紧张工作可促使早搏的发生率显著增加，通过心电监测可发现持续的紧张使早搏的发生率增加2倍以上,其中95%为室早，60%为室上早；在室早中有25%为室早连发或多源性室早。
1.2 噩梦 做梦是一种心理行为的生理反映，噩梦经常出现在惊恐或激怒以后，伴有心率加快、冷汗、呼吸急促等躯体症状,经常噩梦可能促发恶性心律失常等严重心血管事件，甚至发生SCD；噩梦通常发生在快速动眼（REM），以每夜睡眠7.5h计，REM期为90min，在此期发生的心律失常要显著高于其他时段。
1.3 负性情绪 在一组206例心血管疾病中发现心律失常76例（36.69%），其中室早44例，室上早16例，室上速10例，房颤6例，该组的原发病为冠心病伴有高血压，经心理量表检测发现有显著负性情绪者116例（51.6%），主要为过分紧张焦虑（46.55%）、过分压抑（30.17%）以及显著的猜疑（23.28%）。
1.4 A型行为（我国习惯称为A型性格） 1959年美国学者Friedman等提出以时间紧迫感、快节奏、高效率以及竞争意识和好胜心过强为主要特征的A型行为是促发冠心病的一个危险因素，1978年美国宣布确认A型行为是促发冠心病的一个独立的危险因素。面对激烈的竞争，A型行为人群易反应为恼火（Aggravation）、激动（Irritation）、愤怒（Anger）和不耐烦（Impatience），即著名的AIAI反应；AIAI反应是促发包含严重心律失常在内的心血管事件重要的危险因素；A型行为人群中发生心律失常的几率较高，在一组150例由心理因素促发心律失常的患者中，A型人占了104例（69.3%），B型人（宁静、沉默、缺少竞争意识）和M型（中间型）的总和为46例（30.7%）。
1.5 D型行为（性格） 1998年荷兰学者Denollet首先报道D型行为易患心脏病，D型行为的特征是孤僻，不合群，沉默，冷漠，消极，固执，容易烦躁不安；2006年Denollet等［5］对337例冠心病患者观察D型行为与心律失常等心血管事件的相关性，平均观察了5年，共发生46例（13.6%）心血管事件，其中包括4例SCD。D型行为使心血管事件发生的风险增加4倍以上，其风险比（OR）=4.84，95%CI=1.42-16.52，P=0.001；经校正传统的危险因素后，D型行为依然是预测发生心血管事件的一个独立的危险因素；焦虑和抑郁两种心理因素相加的OR=2.01，95%CI=0.99-4.11，P=0.05；作者认为D型行为对心律失常的影响比焦虑和抑郁两种因素相加的作用更大。
2 促发作用
2.1 焦虑和抑郁显著增加冠心病患者发生室性心律失常的危险 美国杜克大学的Walkins等［6］应用恐怖性焦虑量表与贝克抑郁量表对940例冠心病住院患者（男660例，女280例）进行检测，在中位时间为3年的随访期间，有97例（10.32%）发生了室早和短阵室速，在校正其他混杂因素后，恐怖性焦虑量表测得高分者发生室性心律失常的风险显著上升（OR=1.40，P=0.012）；抑郁量表高分者不仅与恐怖性焦虑显著相关（OR=1.40，P=0.006）；抑郁和恐怖性焦虑的综合作用对室性心律失常的预测价值比其中任何一种作用大得多（OR=1.6，P=0.002）。
Albert等［7］指出，恐怖性焦虑促使男性冠心病患者发生恶性心律失常以及SCD已有论证，但对女性的促发作用少有报道；作者应用恐怖性焦虑量表研究与女性冠心病死亡的联系，在对72359人平均随访12年以后，共发现冠心病死亡267例，SCD97例，非致死性心梗930例；凡是冠心病死亡或SCD者均属于恐怖性焦虑量表测得高分者，而在非致死性心梗患者中检测不见恐怖性焦虑量表的高分；在排除生物因素引起的死亡后，多变量分析的结果显示量表检测得分≥4分者，冠心病死亡的风险增加1.31倍，95%CI=0.79-1.75；SCD的风险增加1.59倍，95%CI=0.97-2.60；在非致死性心梗患者中，恐怖性焦虑量表的计分均为0～1分，因此可以确认女性冠心病死亡或SCD的发生与恐怖性焦虑显著相关（P≤0.008）。
2.2 愤怒、惊恐发作和极度劳累促发室速和休克 Joska等［8］应用Speilberger焦虑和愤怒量表检测植入心脏自动除颤器（ICD）的患者42例（男33例，女9例），平均年龄65岁，结果发现测得中度以上的愤怒、惊恐发作和极度劳累者，共促发了107例次严重室性心律失常和休克，其中有威胁生命的扭转型室速和室颤，比无明显心理因素患者增加5倍以上，笔者指出避免过分激动，愤怒和惊恐发作是预防发生恶性心律失常和SCD的重要条件。
2.3 在并无心脏疾病的人群中，检测其首次心血管事件和SCD的发生率以及其抑郁症状的相关性 Bremmer等［9］在2403例年龄≥55岁,并无心脏疾病的人群中,检测其首次心血管事件和SCD的发生率，以及其抑郁症状的相关性，在平均随访7.2年后，发现重性抑郁（Magic Depression Disorder，MDD）患者726例（30.21%），其中444例（18.5%）首次发生心血管事件，252例（56.8%）为急性冠脉综合征，192例（43.2%）为心律失常等异常。COX回归分析的结果显示，MDD者发生急性冠脉综合征或心脏性死亡的相对危险（RR）=2.09，95%CI=1.13-3.75；MDD发生心绞痛的RR=0.96，95%CI=0.24-3.89；作者的结论是伴有MDD是预测年龄偏大人群中发生包括心律失常在内的首次心血管事件独立的危险因素，其发生机制可能与心率变异性（HRV）降低以及血小板因子4（PF4）和β血栓球蛋白（β-TG）的活性增加有关。
2.4 心理行为因素促发房颤 Van den Berg等［10］报道73例有3年发作史的阵发性房颤患者（平均55.5岁），每周发作2h左右，其发作与年龄和性别不相关，而是与紧张和高度神经质密切相关（P＜0.05）；在另一组96例阵发性房颤中，严重的焦虑和MDD是其主要促发因素，其中广场恐惧症（agoraphobia）促发房颤的发生率达到29.5%；此外，在参加弗兰明罕研究时，发现愤怒和敌意也是促使发生阵发性房颤的重要因素，愤怒的RR=1.2，95%CI=1.0-1.4，P=0.008；敌意的RR=1.3，95%CI=1.1-1.5，P=0.003。
3 促发的机制
3.1 QTc间期延长 心率校正的QT间期（QTc）延长可促发多种心律失常，并被公认是促发SCD的一个危险因素。Straus等［11］对年龄≥55岁的人群随访了6.7年后，共发现有125例死于SCD，其中有明显心理因素和QTc显著延长者，SCD的风险增加3倍以上；QTc延长的界定：男性＞450ms，女性＞470ms，达到这个标准者，其风险比=2.5，95%CI=1.3-4.7，P＜0.01；在校正其他因素以后，QTc延长的相对风险仍达8.0，95%CI=2.1-31.3；作者的结论为QTc延长是促发恶性心律失常和SCD的一个独立的危险因素。
3.2 QT离散度（QTd）增加 QTd增加提示心脏自主神经的不平衡，焦虑可通过QTd的增加促发SCD，Vyarel等［12］通过测定平均年龄为21.23岁的男性健康志愿者，发现状态焦虑的得分增加与QTd的增加高度相关（r=0.529，P＜0.001），也与特质焦虑的得分增加高度相关（r=0.601，P＜0.001）；并且发现得分的增加与检测QTd的可重复性高度相关（r=0.92，P＜0.001），作者最后确定高度焦虑可能导致SCD的发生。
3.3 跨膜复极离散度（TDR）增大 TDR增大是促使遗传性离子通道病发生SCD的一个潜在的机制［13］，遗传性离子通道病通常包含长QT、短QT，以及Brugada等综合征，TDR增大很易促发儿茶酚胺激发型多形性室速——一种容易促发室颤，威胁生命的恶性心律失常；在长QT综合征，TDR的增大常继发于M细胞动作电位时间（APD）的延长；而在短QT综合征，TDR的增大可能与心内膜或心包APD的选择性缩短有关；在Brugada综合征则是由于右室心包APD的选择性缩短所致；上述原因均可引起TDR的增大，并激活心室壁，促发儿茶酚胺多形性室速；长QT与短QT综合征以及Brugada综合征是通过不同的表型引起的病理通道，但其共同的最后通道均与心理因素促发相关，引起恶性心律失常，甚至发生SCD。
3.4 中心动脉压升高 Vlachopouslos等［14］发现急性心理应激可促使交感张力骤增，引起中心动脉压的两个指标上升：收缩压升高（↑7.5mmHg，P＜0.05）和脉压增大（↑5.7mmHg，P＜0.01）；并引起股动脉的波幅指数上升6.16%（P＜0.05），提示结果使其HRV降低，促发心律失常。
3.5 血清儿茶酚胺浓度显著增加 Wittstein等［15］报道由冲动、愤怒等因素促发的急性心肌梗死（AMI）19例与无明显心理因素促发的AMI7例（Killip3级）进行比较，两组的血清儿茶酚胺浓度有显著的差异；心理因素组﹕非心理组的结果如下：平均肾上腺素浓度（pg/ml）1264﹕376；去甲肾浓度（pg/ml）2284﹕1100；多巴胺浓度（pg/ml）111﹕61；作者的结论是急性心理应激使交感张力骤增，儿茶酚胺过量释放，引起心电不稳定，QTc延长和左心功能减退等异常改变。
4 早期干预的必要和措施
4.1 ICD的优缺点 自1985年首先应用植入心脏自动除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillators，ICD）代替抗心律失常药物，预防可能发生致命性室性心律失常以来，安全有效；并减少了应用抗心律失常药物发生不良反应的风险；但是，由ICD引起的精神症状和影响生活质量的报道高达38%～87%［16］。一组240例患者在植入ICD 2个月内，发现焦虑、敌意和愤怒均可促发心律失常或休克，尤其是中度以上的愤怒比焦虑更容易促发（24.18±3.97:17.04±2.17,P＜0.0001）。
4.2 心房除颤器和射频消融（RFCA）治疗 Boodhoo等［17］对18例持久性房颤伴有焦虑症的患者，在安装了宝石心房除颤器后观察了1年，不仅无房颤发作，患者本人及其配偶的焦虑和抑郁情绪也随之而缓解。在应用RFCA与抗心律失常药物（Anti Arrhythmic Drugs，AAD）对照比较治疗阵发性房颤的效果，RFCA组38例（平均63.7岁），AAD组38例（平均59.7岁），共随访了3～12个月，结果发现RFCA组的房颤发作和焦虑症状均显著少于AAD组，在运动耐力、左室功能和生活质量方面的比较也以RFCA组为优。
4.3 药物治疗
4.3.1 三环类抗抑郁剂 以及硫利达嗪（Thioridazine）、匹莫奇特（Pimozid）、齐哌西酮（Ziprasidone）等精神类药物 由于可延长QTc间期，可能促发扭转型室速，分别属于低度和高度危险组，尤其对于已患心血管疾病的患者可能构成不安全，应避免使用；而SSRI类（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）药物中的西酞普兰（喜普妙和来士普）和占据第2位的舍曲林，由于药物之间的相互作用少，很少增加其他药物的血浓度，因此安全有效［18］。与SSRI类作用不同的SSRA类（选择性5-羟色胺增强剂）现已有药品噻奈普汀（商品名达体朗）供应，对心血管疾病患者也可安全使用。
4.3.2 安那普利（Anaprilin） Fedorets等［19］报道应用具有抗焦虑和扩血管作用的安那普利120mg/d，对45例具有A型行为的冠心病患者治疗4周，发现随着患者的反应性冲动和焦虑症状的缓解，血清皮质醇、醛固酮、甲状腺素、三碘甲状腺氨酸的浓度显著降低，患者的心动过速和心律失常症状也随之而缓解。
4.3.3 文拉法辛 Davidson等［20］应用文拉法辛缓释剂（怡诺思）与帕罗西汀两种药物，对照比较其对HRV作用的差异，应用于抗心律失常伴有抑郁症的患者；文拉法辛为5-羟色胺与去甲肾双通道再摄取抑制剂（SNRI类），剂量为225mg/d；帕罗西汀为SSRI类，剂量40mg/d；每组各为22例，随机双盲各应用4周药物治疗，结果发现文拉法辛组随着HRV的显著增加，其抗心律失常的效果明显大于帕罗西汀组，P＜0.05。
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作者单位：200011 上海，上海交通大学附属第九人民医院